Der Umgang mit Versicherungsschutz ist eines der größten Probleme beim Leben mit einer chronischen Krankheit wie Diabetes.
Heutzutage ist das politische Hin und Her in Bezug auf die Gesundheitspolitik noch nervenaufreibender, sodass Menschen mit „bereits bestehenden Bedingungen“ nicht sicher sind, wie sich unsere Berichterstattung auswirken wird.
Da die landesweite offene Anmeldefrist zwischen Oktober und Dezember für Medicare und viele arbeitgeberbasierte Versicherungspolicen geöffnet ist, ist dies für viele von uns eine wichtige Zeit, um Versicherungsentscheidungen zu treffen. Und es ist kein Picknick, das versucht, Optionen zu prüfen… wir wissen.
Um Ihnen Unterstützung zu bieten, haben wir die folgende Liste mit Tipps zusammengestellt, wie Sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft zufrieden sein können - Dinge, die sie Ihnen oft nicht sagen, die Sie aber im Umgang mit ihnen unbedingt wissen müssen. Wir haben die Weisheit einiger Schlüssel aufgenommenDiabetes-Befürworter.
Denken Sie daran, dass es Hunderte verschiedener Plan-Kombinationen gibt, sodass die Regel „Ihre Versicherung kann variieren“ immer gilt, wenn es um Einzelheiten zur Deckung geht.
Beginnen wir mit Medicare, dem häufigsten Plan für Menschen ab 65 Jahren sowie für Menschen mit bestimmten gesundheitlichen Problemen.
Medicare kann sehr kompliziert sein. Es handelt sich im Wesentlichen um eine Reihe von Regierungsprogrammen für Erwachsene ab 65 Jahren. Auch wenn Sie noch nicht im Medicare-Alter sind, ist es von entscheidender Bedeutung, dass Menschen mit chronischen Erkrankungen beachten, was von Medicare und Medicaid abgedeckt wirdgeregelt von der Zentren für Medicare & Medicaid Services oder CMS.
Diese Richtlinien setzen den Maßstab für das, was private Zahler in Zukunft tun werden. Das Sprichwort lautet: „Wie Medicare geht, gehen auch die privaten Zahler.“
Es ist auch wichtig, auf Medicare zu achten, da wir alle in unseren goldenen Jahren leben und irgendwann in ihrer Gerichtsbarkeit sein werden.
Die komplexes Medicare-Deckungssystem kann für Uneingeweihte ziemlich verwirrend sein. Alles unter dem Dach von CMS, und es gibt mehrere Teile mit entsprechenden Buchstaben :
- Teil A ist für Krankenhäuser und verwandte Dienstleistungen wie Krankenpflege oder Hospizpflege bestimmt.
- Teil B ist für medizinisch notwendige und vorbeugende Dienstleistungen und Krankenversicherungen wie Labortests zur Diagnose oder Behandlung vorgesehen. Dies ist auch der Abschnitt, in dem etwas Insulin abgedeckt ist, wenn der Begünstigte eine Insulinpumpe zur Abgabe verwendet.
- Teil D dient zur Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente.
Dies sind die drei Hauptteile von Medicare, aber es gibt auch Teil C oder Medicare Advantage wird von einem privaten Versicherungsträger bereitgestellt. Teil C umfasst dieselben Leistungen wie die ursprüngliche Medicare-Deckung Teile A und B sowie einige Zusatzleistungen.
Nicht jeder hat einen Vorteilsplan, und wie alles im Versicherungsland können die Einzelheiten Ihres Medicare-Versicherungsschutzes variieren.
„Wenn ich mit jeder Person mit Medicare sprechen könnte, die mit Diabetes lebt, würde ich dringend empfehlen, dass sie ihre Medikamentenkosten jährlich überprüft“, sagt Greta Parker ein Versicherungsmakler in Kalifornien, der eine kleine Tochter mit Typ-1-Diabetes hat.
„Ein Plan, der 2020 großartig sein könnte, könnte für 2021 genau das Gegenteil sein. Dies gilt für Menschen, die alle Arten von Medicare-Deckungsplänen haben“, sagt sie.
Parker hat einige wichtige Tipps für diejenigen, die die Medicare-Abdeckung untersuchen :
Arzneimittelkosten. Fragen Sie nach den vollen Kosten eines bestimmten Medikaments. Medicare-Anbieter geben häufig nur teilweise abzugsfähige Kosten oder Zuzahlungen an, anstatt die vollen Kosten für das Jahr und den Rest der Medikamente, die sie möglicherweise einnehmen.
Bevorzugte Apotheken. Medicare Advantage- oder eigenständige Teil-D-Pläne haben Apotheken bevorzugt, aber die meisten Menschen mit Diabetes PWDs achten nicht darauf. Sie bleiben bei ihren eigenen Apotheken.
Sie wissen nicht, dass bevorzugte Apotheken ihnen normalerweise günstigere Copays / Mitversicherungen und niedrigere Einzelhandelskosten auch für nicht verschreibungspflichtige Medikamente anbieten.
„Es ist am besten, sich nicht zu sehr an Ihre Apotheke zu binden“, sagt Parker.
Diabetes-Geräte. Abdeckung für Insulinpumpen und kontinuierliche Glukosemonitore CGMs kann für Medicare-Begünstigte schwierig zu beschaffen sein, da es manchmal davon abhängt, ob die Person mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes lebt und ob Insulin verwendet wird.
Wenn Insulin in einem Gerät verwendet wird, wird es von Medicare Teil B in der Kategorie DME Durable Medical Equipment abgedeckt, wodurch die Abdeckung der Geräte einfacher zu erhalten ist.
Was Patienten im Rahmen von Medicare Teil D für Insulin bezahlen, hängt von ihrem jeweiligen Plan ab. Außerdem haben viele Menschen zusätzliche Zweitversicherungspläne, die sich auf die Gesamtkosten auswirken, für die sie verantwortlich sind.
aber das neue Senior Savings Model Es ist wichtig zu wissen, dass im März 2020 angekündigt wurde, dass die Pläne für 2021 in Kraft treten werden.
Diese neue Medicare-Insulin-Copay-Obergrenze von 35 USD wirkt sich auf alle Teil-D-Deckungsstufen aus, was bedeutet, dass Patienten nicht zuerst einen hohen Selbstbehalt zahlen müssen oder die häufig höheren Kosten, die traditionell in verschiedenen Stufen des Jahres erhoben werden.
Beachten Sie, dass diese Einsparungen nicht automatisch, sondern optional erfolgen. PWDs müssen also aufpassen und sich aktiv anmelden.
Wenn Sie sich für die Deckung anmelden, müssen Medicare-Mitglieder einen der neuen „erweiterten“ Pläne auswählen, um die Einsparungen zu erzielen, unabhängig davon, ob es sich um einen eigenständigen Plan für verschreibungspflichtige Medikamente oder einen Medicare Advantage-Plan mit optionaler Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente handelt.
Beachten Sie auch, dass die Einsparungen bei den Insulinkosten nicht in den „Basisplänen“ von Medicare enthalten sind, die normalerweise nicht die beste Deckung oder Sparangebote für Rezepte enthalten, aber eine niedrigere Prämie haben.
Bisher haben sich mehr als 80 Versicherer bereit erklärt, mit insgesamt 1.750 verschiedenen Optionen für Arzneimittelversicherungspläne teilzunehmen. Informationen dazu, welche Pläne an Bord sind und welche Insuline verfügbar sind, finden Sie hier. Tabelle der teilnehmenden Pläne zusammengestellt vom CMS Innovation Center.
Die American Diabetes Association ADA hat diese Medicare-Obergrenze von 35 US-Dollar für Insulin als einen vorteilhaften Schritt nach vorne gelobt, der die Voraussetzungen für eine umfassendere, allgemeine Änderung der Richtlinien auf Bundesebene schaffen könnte.
„Während es 13 Staaten gab, die haben erlassenes Copay-Capping-Gesetz Im ganzen Land ist dies die bekannteste Demonstration zu diesem Thema auf Bundesebene “, sagte Laura Friedman, Vizepräsidentin der ADA für Zahlungspolitik des Bundes.
„Wenn CMS Jahr für Jahr signifikante Beteiligungsquoten zwischen den Plänen und zusätzliche Kosteneinsparungen für Medicare-Begünstigte aufweisen kann, die unter anderem Insulin einnehmen, kann CMS vorschlagen, die Insulinkosten bei der Festlegung von Regeln auf 35 USD pro Monat zu begrenzen.”
Es kann alles eine Menge zu erledigen sein, und es ist kompliziertes Zeug.
Sie können alle Details zur Medicare $ 35 Insulin Copay-Kappe in unserem lesen DiabetesMine-Leitfaden .
Wir freuen uns auch, dass eine Reihe von Community-Ressourcen auftauchen, die PWDs helfen, ihre Medicare-Entscheidungen zu verstehen, einschließlich dieser Schritt-für-Schritt-Anleitung für diejenigen Umstellung auf Medicare von unseren Freunden bei diaTribe.
Für Personen, die neugierig auf Planoptionen in ihrem Bundesstaat sind, besuchen Sie die Planfinder Auf Medicare.gov können Sie nach Planoptionen suchen. Das Planfinder-Tool enthält einen Filter zum Einsparen von Insulin, mit dem die Begünstigten Pläne identifizieren können, die begrenzte Kosten für Insulin aus eigener Tasche bieten.
grob die Hälfte der Belegschaft in Amerika Krankenversicherung bei den großen privaten Versicherern. Tatsächlich sind über 50 Prozent der Versicherten in den USA durch von Arbeitgebern angebotene Pläne versichert, und die Einzelheiten hierzu variieren stark.
Während der offenen Registrierung - oder jederzeit wirklich - kann es eine ziemliche Aufgabe sein, zu versuchen, die Funktionsweise Ihrer Deckung in Bezug auf Selbstbehalte, Copays, Arzneimittelvorteile und mehr zu sortieren.
Hier sind einige Dinge, die Sie als PWD tun können, um sicherzustellen, dass Sie das bekommen, was Sie für Ihre Diabetesversorgung benötigen :
Online suchen. Dies klingt wie ein Kinderspiel, aber Sie können die medizinischen Richtlinien von Versicherungsunternehmen für ein bestimmtes Medikament, Gerät oder eine bestimmte Therapie häufig online finden, indem Sie sie einfach googeln. Suchen Sie nach einer Sprache, in der die Kriterien aufgeführt sind, anhand derer sie bestimmen, ob Sie oder nicht. 'wieder förderfähig und gedeckt.
Als Nicht-Arzt haben Sie natürlich keinen Zugriff auf das Portal "Nur für Ärzte" auf der Website Ihres Zahlers.
Wenn Sie Google verwenden, geben Sie einfach den Namen Ihres Zahlers Aetna, BCBS Virginia usw., den Namen der Behandlungskategorie subkutane Insulininfusion, Insulinpumpe, kontinuierlicher Glukosemonitor, SGLT-2 usw. und das einWörter "medizinische Politik."
Sehen Sie, was auftaucht. Wir haben festgestellt, dass Sie im Jahr 2020 normalerweise die spezifische Richtlinie auf der ersten Ergebnisseite treffen.
Fragen Sie dreimal und fordern Sie dann einen Vorgesetzten an. Wenn Sie eine wichtige Frage haben, rufen Sie wahrscheinlich mindestens dreimal die Versicherungsgesellschaft an und erhalten drei verschiedene Antworten - manchmal sogar von derselben Person.
Häufig haben Zahler unterschiedliche Zugriffsebenen auf Aufzeichnungen für verschiedene Personen in ihrem Kundendienst und in anderen Abteilungen. Daher ist der Mitarbeiter, mit dem Sie sprechen, möglicherweise nicht nur uninformiert oder schwer fassbar, er oder sie kann möglicherweise nicht alle anzeigenNotizen und verschiedene Bildschirme in Ihrer Datei.
Seien Sie selbstbewusst und bestehen Sie darauf, die Autoritätskette zu erweitern, um mit jemandem zu sprechen, der Zugriff auf alle relevanten Informationen und Entscheidungsbefugnisse hat, die Sie benötigen.
Veröffentlichen Sie es. Sie erhalten nicht die Antworten oder Dienstleistungen, von denen Sie glauben, dass Sie sie sollten? Verwenden Sie soziale Medien, um Ihre Meinung zu äußern. Die meisten Versicherer und Händler haben beispielsweise Twitter-Konten. @ BlueShieldCA , also Google ihr Twitter-Handle und dann einige Notizen über deine Erfahrungen posten.
Sie werden überrascht sein, wie schnell dies Aufmerksamkeit erregt, wenn Sie Ihren Fall von der Kundendienstabteilung des Zahlers bis zu dessen Marketing- und sogar Führungsebenen durchsetzen.
Haben Sie keine Angst, direkt an die Chef-Honchos zu schreiben, einschließlich des CMO oder des CEO. Dies kann auch sofortige Aufmerksamkeit erregen.
Beweisen Sie es. Wenn Sie Ihren Blutzucker sechsmal täglich testen und angemessene Teststreifen pro Monat benötigen, sollten Sie Glukosetestprotokolle oder heruntergeladene Daten haben, aus denen hervorgeht, dass Sie wirklich testenso oft.
Versuchen Sie, eine Abdeckung für ein CGM zu erhalten? Stellen Sie besser sicher, dass Sie eine Vorgeschichte Ihrer Höhen und Tiefen haben, um die Notwendigkeit dieses teuren Geräts zu demonstrieren. Stellen Sie sicher, dass Sie mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, damit alle Unterlagen vor Ihrer Anfrage vorliegen. Dies hilft auch bei einem Rechtsbehelf, wenn Sie versuchen, eine Entscheidung auf der Grundlage der vom Zahler angegebenen Kriterien rückgängig zu machen.
Ja, Sie haben Diabetes. Ob Sie es glauben oder nicht, Sie müssen möglicherweise sogar Beweise für diesen Grundgedanken vorlegen, was Sie nur tun können, indem Sie Arztbesuche, Diabetesdatenprotokolle und im Fall von Typ-1-Diabetes a verfolgen. C-Peptid-Test zeigt, dass Ihr Körper kein Insulin produziert.
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Verfolgen Sie die Notizen Ihres Arztes. Es ist wichtig, im Rahmen Ihres Beweisarsenals Zugang zu den Notizen Ihres Arztes zu erhalten, da Versicherer heutzutage Patienten häufig auffordern, Unterlagen vorzulegen, aus denen hervorgeht, dass sie tatsächlich regelmäßig zu ihrem Arzt gehen.
Die Mentalität lautet: „Warum sollten wir Ihnen ein teures Gerät geben, wenn Sie nicht einmal regelmäßig Ihren Arzt aufsuchen?“ Lassen Sie Ihren Arzt unbedingt Notizen zu allen Episoden mit niedrigem Blutzucker machen, da dies ebenfalls hilfreich sein kannZeigen Sie einen zukünftigen Bedarf für die Beschaffung oder Wartung des gewünschten D-Geräts.
Finden Sie einen Gesundheitsanwalt. Versicherungsunternehmen beschäftigen häufig ihre eigenen spezialisierten „Gesundheitsanwälte“, deren Aufgabe es ist, Ihre Akte zu durchsuchen und sich für Sie einzusetzen zum Beispiel. Blaues Kreuz von Michigan .
Es tut nie weh, wenn mehr Leute Sie unterstützen, insbesondere jemand, der innerhalb des Unternehmens arbeitet, für das Sie Lobbyarbeit betreiben. Fragen Sie also unbedingt nach den Gesundheitsdiensten Ihres Zahlers.
Versicherungsunternehmen lieben es, Ablehnungen von Ansprüchen auszuteilen, weil sie wissen, dass dies eine enorme Abschreckung darstellt. Sie erwarten, dass die meisten Leute die Ablehnung einfach akzeptieren und entweder die Behandlung überspringen oder aus eigener Tasche bezahlen.
Aber das Government Accountability Office GAO im Jahr 2011 geschätzt dass „39 bis 59 Prozent der Beschwerden dazu führten, dass der Versicherer seine ursprüngliche Verweigerung der Deckung rückgängig machte.“
Wenn Sie sich für eine Berufung entscheiden, stellen Sie sicher, dass Ihre Ärzte mit Ihnen in den Prozess involviert sind, da die Versicherungsunternehmen davon ausgehen, dass sie sich während eines Berufungsverfahrens hauptsächlich mit unseren Ärzten und nicht direkt mit den Patienten befassen.
Hier sind einige wichtige Dinge, die Sie über das Berufungsverfahren wissen sollten :
- Peer-to-Peer-Bewertung . Innerhalb eines bestimmten Zeitfensters während des Berufungsverfahrens kann Ihr Arzt eine Begutachtung durch Fachkollegen anfordern, dh er kann einen Kollegen anrufen und mit ihm sprechen.
bei der Versicherungsgesellschaft, um die medizinische Notwendigkeit zu besprechen.
- Behandlungsausnahmen. Wenn das Problem, mit dem Sie konfrontiert sind, das ist
Ihre Behandlung ist nicht mehr auf der Formelliste abgedeckte Artikel für Ihre Apotheke, Ihren Arbeitgeber oder Ihre Versicherung haben Sie einen ähnlichen Rückgriff. Ihr Arzt kann eine Ausnahme für die „Kontinuität der Therapie“ beantragen, die für gilt. ein Arzt außerhalb des Netzwerks Vielleicht möchten Sie auch sehen. Wenn Sie die abgedeckte Alternative wie ein Generikum ausprobieren und eine negative Reaktion haben, haben Sie möglicherweise ein stärkeres Argument für die Kontinuität der Therapie.
- Erzählen Sie Ihre Geschichte. Persönliche Konten machen einen Unterschied, insbesondere wenn sie von Ihrem Arzt bereitgestellt werden. Schreiben Sie auf ein Brief Erklären Sie, warum es für Sie so wichtig ist, Ihre Glukose mehrmals täglich zu testen als die typischen 3 Streifen pro Tag, die sie abdecken möchten. Oder erklären Sie unter dem Gesichtspunkt der Lebensqualität, warum der Versicherer für eine Marke bezahlen sollte.Nennen Sie ein Medikament anstelle eines Generikums oder eines anderen Medikaments. Dies wäre idealerweise mit der Zustimmung Ihres Arztes, dass die Alternative nicht „medizinisch gleichwertig“ ist, wie die Versicherungsgesellschaft möglicherweise behauptet. Wenn es sich um ein CGM handelt, beschreiben Sie, wie die Glukose sinkt und / oder Hypoglykämie Unwissenheit beeinträchtigen Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden.
Einige Angehörige der Gesundheitsberufe haben auch Vorschläge zum Ausprobieren veröffentlicht. "medizinischer Hack" Rufen Sie Ihre Versicherungsgesellschaft an und fordern Sie Informationen zu den Datenschutzrichtlinien des HIPAA Health Insurance Portability and Accountability Act an.
Die Idee ist, dass die meisten Versicherungsunternehmen sich dafür entscheiden, einfach die Kosten des abgelehnten Anspruchs zu übernehmen, anstatt sich um komplizierte Unterlagen kümmern zu müssen, um sich vor möglichen rechtlichen Schritten zu schützen.
Weitere hilfreiche Informationen zum Navigieren im Krankenversicherungsprozess bei Diabetes finden Sie in den Online-Handbüchern von JDRF und die ADA .
Wenn Sie an Diabetes leiden, haben Sie sicherlich schon von dem großen Problem „ gehört. nicht medizinisches Schalten , ”, wenn eine Versicherungsgesellschaft aus finanziellen Gründen ohne Zustimmung von Ihnen oder Ihrem Arzt die versicherte Marke von Medikamenten oder Behandlungen wechselt.
Dies kann bedeuten, dass ihre Mitglieder des Gesundheitsplans gezwungen sind, einen höheren Zuzahlungsbetrag oder sogar die vollen Auslagenkosten für die jetzt „nicht bevorzugte“ Medikamentenmarke zu zahlen.
Dies geschieht immer häufiger bei Diabetesmedikamenten und Geräten, mit denen viele von uns im Laufe der Jahre zu kämpfen hatten. Glukoseteststreifen Abdeckung.
Zum Glück gibt es wachsende Ressourcen, die PWDs dabei helfen, auf ein „ Prescriber Prevails ”Fokus, dh die Entscheidungsfindung bleibt zwischen Ärzten und Patienten und nicht zwischen Versicherern oder kostenorientierten Dritten.
Eine Initiative, die von der gemeinnützigen, von der Industrie gesponserten Initiative angeführt wird Diabetes Policy Collaborative wird von zahlreichen Diabetesorganisationen und Fachleuten unterstützt und arbeitet daran, dieses Problem sowohl auf staatlicher als auch auf nationaler Ebene anzugehen.
Siehe hier Online-Video und Ressource um mehr zu erfahren.
Das Navigieren in der Krankenversicherung ist eine große Aufgabe, die sich manchmal wie die halbe Miete für das Leben mit Diabetes anfühlt.
Um als PWD auf dem Laufenden zu bleiben, ist es wichtig, Medicare im Auge zu behalten, das bei der Entscheidungsfindung führend ist und eines Tages mit zunehmendem Alter unweigerlich Ihr Versicherer wird.
Wenn Sie privat versichert sind, bereiten Sie sich darauf vor, für das zu kämpfen, was Sie brauchen.
Achten Sie darauf :
- eng mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten
- detaillierte Aufzeichnungen führen und
- nicht leicht zurückweichen, wenn Ihnen verweigert wird, was Sie brauchen.
