Die Task Forces des Bundes verwenden Rechnungsdaten und Whistleblower, um groß angelegte Multimillionen-Dollar-Systeme abzuschaffen.
Stellen Sie sich vor, Ihr Augenarzt hat bei Ihnen eine feuchte Makuladegeneration diagnostiziert, eine seltene Erkrankung, die zu Sehverlust führen kann.
Sie befolgen die Anweisungen Ihres Arztes, um weitere diagnostische Tests, Augenlaseroperationen und Behandlungen durchzuführen, die das Risiko eines Herzinfarkts erhöhen können.
Es mag schwierig und schmerzhaft sein, aber Sie werden alles tun, um Sehverlust zu verhindern.
Stellen Sie sich nun vor, Sie und mehr als 500 Patienten aus zwei Augenkliniken in Florida entdecken Monate später Ihren Arzt. Dr. David M. Pon hat Medicare betrogen.
„Der Betrug von Dr. Pon, einem gut ausgebildeten Augenarzt, war besonders ungeheuerlich“, sagte Bundesanwalt A. Lee Bentley III in einer Erklärung, nachdem Pon im vergangenen Jahr wegen 20 Fällen von Betrug im Gesundheitswesen verurteilt worden war. „Er hat Angst gewecktbei seinen Opfern unnötige und manchmal gefährliche medizinische Eingriffe an ihren Augen durchgeführt und die Steuerzahler dieses Landes gebeten, die Rechnung zu begleichen. “
Und sie taten es in Höhe von 7 Millionen Dollar.
Pons Augenschema hatte einen Hauptfehler. Während die feuchte Makuladegeneration für 90 Prozent der legalen Blindheit verantwortlich ist, macht sie nur aus 10 Prozent von allen Fällen von Makuladegeneration.
Beim Vergleich der Abrechnungsunterlagen von Pon mit denen anderer Augenärzte - ein Prozess, der als Peer-Vergleichsanalyse bezeichnet wird - stellten die Ermittler des Bundes fest, dass in den Daten etwas nicht stimmte.
Und es gibt viele Daten. Medicare sieht jeden Tag etwa 4,4 Millionen Schadensfälle, daher konzentrieren sich die Ermittler auf bessere Möglichkeiten, diese Daten zu durchsuchen, um Betrug, Verschwendung und andere Probleme zu finden.
Caryl Brzymialkiewicz, Chief Data Officer des Generalinspektors des Gesundheits- und Sozialwesens HHS OIG, sagte, der Peer-Vergleichsgenerator helfe dabei, abgelegene Ärzte sowie Muster bei Apotheken und anderen, die das System spielen könnten, zu erkennen.
„Entweder können die Daten uns zu jemandem führen, der möglicherweise betrügerische Aktivitäten begeht, oder unsere Ermittler können einen Hotline-Anruf erhalten, bei dem ein Zeuge oder ein Whistleblower ihnen mitteilen kann, dass sie den Verdacht haben, dass kriminelle Aktivitäten stattfinden, und wir können dies abprallen lassengegen die Daten “, sagte sie Anfang des Monats auf der OIGs Podcast .
Zwischen Whistleblower-Beschwerden und den Ozeanen der Daten können die Ermittler die Punkte in kleinen und großen Operationen verbinden, die der Regierung jedes Jahr Milliarden einbringen.
Anfang dieses Monats, die Justizministerium DOJ Gegen 301 Personen - darunter Ärzte, Krankenschwestern und andere medizinische Fachkräfte - wurden Straf- und Zivilklagen erhoben, weil sie Medicare angeblich fälschlicherweise mehr als 900 Millionen US-Dollar in Rechnung gestellt haben.
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Im März 2007 gründeten das OIG, das DOJ, die Büros der Anwälte der Vereinigten Staaten, das Federal Bureau of Investigation FBI und andere die Medicare Fraud Strike Force.
Seitdem wurden mehr als 2.900 Angeklagte angeklagt, die dem Medicare-Programm fälschlicherweise über 8,9 Milliarden US-Dollar in Rechnung gestellt haben.
Das ist immer noch ein kleiner Teil der gesamten Betrugsfälle in der medizinischen Industrie.
Da Gesundheits- und Sozialhilfe die größten Branchen in den USA sind, ist Betrug eine wichtige eigene Branche. Einige Expertenschätzung Es könnte Steuerzahler jedes Jahr Hunderte von Milliarden Dollar kosten.
Nach dem Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste Von den 491 Milliarden US-Dollar, die 2014 für Medicaid ausgegeben wurden, gingen 17 Milliarden US-Dollar an Betrug, Verschwendung und Missbrauch.
Medicare gibt derzeit mehr als 600 Milliarden US-Dollar pro Jahr für die Krankenversicherung von mehr als 54 Millionen Menschen ab 65 Jahren aus.
Wie viel geht durch Betrug verloren? Das kann man nur vermuten.
Sowohl Medicare als auch Medicaid sind im Büro für Verwaltung und Haushalt “ hoher Fehler ”Liste, weil jedes Jahr mehr als 750 Millionen US-Dollar an unzulässigen Zahlungen anfallen.
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Einer der größten laufenden Betrugsfälle - einschließlich Fernsehwerbung zur Rekrutierung von Medicare-Patienten - war die Bereitstellung von Elektrorollern für Personen, die diese nicht benötigten.
Die Stühle kosten ungefähr 900 US-Dollar, aber Medicare würde bis zu 5.000 US-Dollar erstatten, was laut a eine große Gewinnspanne für die Bezahlung von Patienten zur Rekrutierung von Patienten und zur Auszahlung von Ärzten ergibt. Untersuchung der Washington Post .
Das war, bevor jemand nachgesehen hat. Jetzt sind sie es, also sind die Kriminellen zu anderen Betrügereien übergegangen.
Der einfachste Weg, Betrug im Gesundheitswesen zu begehen, besteht darin, Dienstleistungen einfach in Rechnung zu stellen und nicht auszuführen.
So geschehen die meisten Betrugsfälle laut a Government Accountability Office GAO Bericht Anfang dieses Jahres eingereicht. Das Büro untersuchte 739 Betrugsfälle aus dem Jahr 2010.
Von diesen Fällen entfielen 68 Prozent aller Fälle auf die Abrechnung von nicht erbrachten oder nicht medizinisch notwendigen Dienstleistungen.
Andere schlossen das Fälschen von Aufzeichnungen, das Bezahlen von Rückschlägen oder das betrügerische Erhalten kontrollierter Substanzen ein.
In 62 Prozent der Fälle waren die Anbieter an den Programmen beteiligt, und die Begünstigten waren in 14 Prozent der Fälle wissentlich mitschuldig.
Einzelne Ärzte, Kliniken und andere an diesen Programmen beteiligte Ärzte können Millionen von Dollar aus dem Medicare-System abrufen, bevor sie gefasst werden.
Pons Nettovermögen, ohne seine Millionen-Dollar-Bestände in China - wurde laut dem mit 10 Millionen Dollar bewertet Orlando Sentinel .
In dem neuen Fall in Höhe von 900 Millionen US-Dollar, an dem zahlreiche Standorte in den USA beteiligt waren, waren angebliche Pläne mit Rückschlägen verbunden, um die Medicare-Informationen der Patienten für betrügerische Rechnungen bereitzustellen und das Geld dann über Shell-Unternehmen zu waschen.
Von den 301 beteiligten Personen waren 61 zugelassene Mediziner.
Ein Fall in Texas betraf nicht lizenzierte Personen, die medizinische Leistungen erbringen und Medicare in Rechnung stellen, als ob ein Arzt sie erbringt.
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Da Medicare für Personen ab 65 Jahren bestimmt ist, stammen groß angelegte Betrugsfälle in der Regel aus Staaten mit einer hohen Konzentration von Bewohnern, die ältere Erwachsene sind.
Im Vordergrund steht Florida, wo fast 20 Prozent der Einwohner über 65 Jahre alt sind.
Im April wurden 25 Personen in der Region Miami festgenommen und wegen angeblicher Anklage angeklagt. Betrug das Medicare Part D-Programm, das 120-Milliarden-Dollar-Programm der Regierung für verschreibungspflichtige Medikamente.
Den Angeklagten wurde vorgeworfen, verschreibungspflichtige Medikamente, die nicht an Medicare-Begünstigte gingen, betrügerisch in Rechnung gestellt zu haben.
"Leider bleibt Südflorida für diese Art von Betrug auf dem Nullpunkt", sagte William J. Maddalena, stellvertretender Sonderbeauftragter der FBI-Abteilung in Miami, in einer Erklärung.
Ein aktueller Fall in Ost-Michigan bestand darin, Patienten mit Rückschlägen in Physiotherapiekliniken zu locken, um unnötige Rezepte für Medikamente wie Hydromorphon, Methadon, Demerol, Oxycodon und Fentanyl in Höhe von 36 Millionen US-Dollar zu erhalten.
Der Fall Michigan hat nicht nur zum Medicare-Betrug beigetragen, sondern auch dazu beigetragen, die Verfügbarkeit starker Schmerzmittel inmitten einer Opioid-Sucht-Epidemie zu fördern.
Ärzte im ganzen Land, die Teil dieser „Pillenmühlen“ waren, werden jetzt strafrechtlich verfolgt, einschließlich des Betrugs von Medicare. In einigen Fällen handelt es sich um Mordanklagen im Zusammenhang mit dem Tod ihrer Patienten.
„Während es unmöglich ist, die tatsächlichen Kosten von Betrug in Gesundheitsprogrammen des Bundes genau zu bestimmen, stellt Betrug eine erhebliche Bedrohung für die Stabilität der Programme dar und gefährdet den Zugang zu Gesundheitsdiensten für Millionen von Amerikanern“, so Generalinspekteur Daniel Levinson von der HHSOIG, sagte in einer Erklärung.
