Wenn Sie über Original-Medicare verfügen, müssen Sie sich die meiste Zeit nicht um die Einreichung von Erstattungsansprüchen kümmern. Medicare-Vorteil und Medicare Teil D Regeln sind etwas anders.

Die Zentren für Medicare und Medicaid CMS legen die Erstattungssätze für alle Dienstleistungen und Geräte fest, die Medicare-Empfängern zur Verfügung gestellt werden. Wenn ein Anbieter einen Auftrag annimmt, stimmt er dem zu. von Medicare festgelegte Gebühren . Anbieter können Ihnen die Differenz zwischen ihrem normalen Tarif und den von Medicare festgelegten Gebühren nicht in Rechnung stellen. Der Großteil der Medicare-Zahlungen wird an Anbieter von Diensten gesendet, die Teil A und Teil B abdecken.

Beachten Sie, dass Sie weiterhin für die Zahlung von Zuzahlungen verantwortlich sind. Mitversicherung und Selbstbehalte, die Sie schulden.

Nach Angaben der Kaiser Family Foundation beliefen sich die Medicare-Zahlungen auf insgesamt 731 Milliarden US-Dollar 2018 für Dienstleistungen für versicherte Personen. Fünfundfünfzig Prozent davon entfielen auf Teile A und B, 32 Prozent auf Medicare Advantage-Zahlungen und 13 Prozent auf versicherte Medikamente aus Teil D.

Sehen wir uns die Haupttypen von Medicare-Anbietern für Original-Medicare an Teil A und B und wie die Erstattung funktioniert.

teilnehmender Anbieter

Die meisten Anbieter fallen unter diese Kategorie. Sie haben einen Vertrag mit Medicare über die Annahme der Abtretung unterzeichnet. Sie erklären sich damit einverstanden, CMS-festgelegte Tarife für abgedeckte Dienstleistungen zu akzeptieren. Die Anbieter stellen Medicare direkt in Rechnung, und Sie müssen keinen Erstattungsanspruch geltend machen.

In seltenen Fällen kann ein Anbieter die Einreichung eines Anspruchs versagen oder ablehnen und Ihnen Dienstleistungen direkt in Rechnung stellen. Wenn er jedoch eine Abtretung annimmt, ist er für die Einreichung des Anspruchs verantwortlich.

Wenn Sie versucht haben, den Anbieter dazu zu bringen, eine Klage einzureichen, und dieser dies ablehnt, können Sie das Problem melden, indem Sie 1-800-MEDICARE oder die Betrugs-Hotline des Generalinspektors unter 800-HHS-TIPS anrufen.

Wenn es Ihnen nicht gelungen ist, den Anbieter zur Einreichung zu bewegen, können Sie auch eine Erstattung bei Ihrem Antragsteller beantragen. Medicare Administrative Contractor MAC . Wir werden etwas später ausführlich darüber sprechen.

Opt-out-Anbieter

Diese Anbieter akzeptieren Medicare nicht und haben einen Vertrag zum Ausschluss unterzeichnet. Wenn Sie sich an einen Opt-out-Anbieter wenden, müssen Sie für alle Dienste bezahlen. Die Preise können höher sein als die Medicare-Gebühren, und Sie können hierfür keinen Anspruch geltend machenGebühren, es sei denn, sie sind Teil der medizinischen Notfallversorgung. Sie sind dafür verantwortlich, den Anbieter direkt zu bezahlen.

Der Anbieter sollte Ihnen Informationen zu seinen Gebühren geben. Es empfiehlt sich zu bestätigen, dass ein Anbieter die Medicare-Zuordnung akzeptiert, um höhere oder unerwartete Gebühren zu vermeiden. Opt-out-Anbieter sind die kleinste Kategorie. Ein Beispiel für einen Opt-out-Anbieter ist aPsychiater, von denen viele Medicare nicht akzeptieren.

Nicht teilnehmender Anbieter

Wenn der Anbieter kein teilnehmender Anbieter ist, bedeutet dies, dass er keine Zuordnung annimmt. Er kann Medicare-Patienten akzeptieren, hat sich jedoch nicht bereit erklärt, den festgelegten Medicare-Tarif für Dienstleistungen zu akzeptieren.

Dies kann bedeuten, dass Sie bis zu 15 Prozent mehr als den von Medicare genehmigten Tarif für eine Dienstleistung zahlen müssen. Staaten können diesen Tarif auf einen Aufschlag von 5 Prozent begrenzen, der auch als „Grenzgebühr“ bezeichnet wird. Dies ist der Höchstbetrag, der möglich istMedicare-Patienten nach der 20-prozentigen Mitversicherung belastet werden.

Nicht teilnehmende Anbieter akzeptieren möglicherweise noch einige Zahlungen von Medicare für bestimmte Dienste, jedoch nicht alle. Dauerhafte medizinische Geräte DME fallen jedoch nicht unter die Grenzgebührenregel.

Einige nicht teilnehmende Anbieter stellen Medicare in Rechnung, andere fordern Sie möglicherweise auf, diese direkt zu bezahlen und Ihren eigenen Medicare-Anspruch auf Erstattung einzureichen.

Besondere Umstände

In einigen Fällen kann ein Anbieter Sie auffordern, eine Vorankündigung des Begünstigten zu unterzeichnen ABN , ein Haftungsausschlussformular, das erklärt, warum ein Anbieter der Ansicht ist, dass eine bestimmte Dienstleistung möglicherweise nicht von Medicare abgedeckt wird.Das Formular muss sehr genau angeben, warum der Anbieter der Ansicht ist, dass ein Dienst möglicherweise nicht abgedeckt ist.Es kann keine pauschale allgemeine Mitteilung sein.

Mit der Unterzeichnung des ABN stimmen Sie den erwarteten Gebühren zu und übernehmen die Verantwortung für die Zahlung des Dienstes, wenn Medicare die Erstattung verweigert. Stellen Sie unbedingt Fragen zum Dienst und bitten Sie Ihren Anbieter, zuerst einen Anspruch bei Medicare einzureichen. Wenn Sie dies nicht tun.Wenn Sie dies nicht angeben, wird Ihnen dies direkt in Rechnung gestellt.

Medicare Teil A Abdeckungen :

  • Krankenhaus
  • häusliche Gesundheit
  • qualifizierte Krankenpflege

Alle Ihre Servicekosten werden von Medicare übernommen, wenn es sich um einen teilnehmenden Anbieter handelt, der die Medicare-Abtretung annimmt. Sie sind für Ihren Anteil verantwortlich Zuzahlung, Selbstbehalt und Mitversicherung.

In einigen Fällen müssen Sie möglicherweise einen Anspruch geltend machen, wenn die Einrichtung den Anspruch nicht einreicht oder wenn Sie eine Rechnung von einem Anbieter erhalten, weil der Anbieter oder Lieferant keinen Vertrag mit Medicare abgeschlossen hat.

Sie können den Status aller Ihrer gedeckten Spesenabrechnungen auf zwei Arten überprüfen :

  • Über die Medicare-Zusammenfassung, die Ihnen alle 3 Monate zugesandt wird
  • Durch Anmelden MyMedicare.gov um den Status der Ansprüche anzuzeigen

Medicare Teil B Abdeckungen :

  • Arztbesuche
  • ambulante Operationen
  • verschreibungspflichtige Medikamente eines Gesundheitsdienstleisters
  • einige Vorsorgemaßnahmen wie Mammogramme und Koloskopie
  • einige Impfstoffe

Einige nicht teilnehmende Ärzte stellen möglicherweise keinen Anspruch bei Medicare ein und stellen Ihnen möglicherweise direkt die Leistungen in Rechnung. Stellen Sie bei der Auswahl eines Arztes sicher, dass sie den Medicare-Auftrag annehmen. Nicht teilnehmende Anbieter können Sie auffordern, im Voraus zu zahlen und einen Anspruch einzureichen.

Denken Sie daran, dass Sie keinen Anspruch geltend machen können, wenn Sie einen Opt-out-Arzt aufsuchen. Sie sind für die gesamte Gebühr verantwortlich, mit Ausnahme der Notfallversorgung.

Medicare zahlt nicht für Dienstleistungen außerhalb der USA, außer unter besonderen Bedingungen wie einem Notfall, wenn ein US-amerikanischer Arzt oder eine US-amerikanische Einrichtung nicht in der Nähe ist. Medicare ermittelt diese Fälle individuell, nachdem Sie einen Anspruch eingereicht haben.

Medicare zahlt für Dienstleistungen an Bord von Schiffen in medizinischen Notfällen oder in Verletzungssituationen. Sie können einen Anspruch geltend machen, wenn Sie Teil B haben, wenn der behandelnde Arzt berechtigt ist, in den USA zu praktizieren, und wenn Sie zu weit von a entfernt sindUS-Einrichtung zum Zeitpunkt des Notfalls.

Medicare Advantage oder Teil C funktioniert etwas anders, da es sich um eine private Versicherung handelt. Zusätzlich zu Teil A und Teil B können Sie zusätzliche Deckung wie Zahn-, Seh-, verschreibungspflichtige Medikamente und mehr erhalten.

Die meisten Unternehmen werden Ansprüche auf Dienstleistungen geltend machen. Da es sich bei Medicare Advantage um einen privaten Plan handelt, beantragen Sie niemals die Erstattung eines ausstehenden Betrags bei Medicare. Sie werden bei der privaten Versicherungsgesellschaft einen Anspruch auf Erstattung geltend machen, wenn Sie direkt in Rechnung gestellt wurdengedeckte Kosten.

Es gibt verschiedene Optionen für Vorteilspläne, einschließlich HMO und PPO . Jeder Plan verfügt über Anbieter im Netzwerk und außerhalb des Netzwerks. Abhängig von den Umständen müssen Sie möglicherweise einen Anspruch auf Erstattung durch den Plan einreichen, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehenFragen Sie den Plan nach den Deckungsregeln, wenn Sie sich anmelden. Wenn Ihnen eine versicherte Leistung in Rechnung gestellt wurde, können Sie sich an die Versicherungsgesellschaft wenden, um zu erfahren, wie Sie einen Anspruch geltend machen können.

Medicare Teil D oder der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente erfolgt über private Versicherungspläne. Jeder Plan hat seine eigenen Regeln für die Arzneimittel abgedeckt . Diese Regeln oder Listen werden als Formeln bezeichnet und was Sie bezahlen, basiert auf einem Tier-System Generika, Marken, Spezialmedikamente usw..

Die Apotheke Einzelhandel oder Versandhandel, in der Sie Ihre Rezepte ausfüllen, reicht Ihre Ansprüche für versicherte Medikamente ein. Sie müssen die Zuzahlung und eine Mitversicherung bezahlen. Wenn Sie ein Medikament selbst bezahlen, können Sie keinen Anspruch bei Medicare geltend machenAnsprüche werden bei Ihrem Versicherer eingereicht.

warum einen Anspruch auf Medikamente geltend machen

Gründe, warum Sie möglicherweise einen Anspruch auf Teil-D-Medikamente geltend machen müssen, sind :

  • Sie haben für einen Impfstoff bezahlt, der versichert ist
  • Sie sind außerhalb Ihres Plangebiets gereist und haben keine Medikamente mehr und mussten diese kaufen
  • Sie erhielten während Ihres Aufenthalts Medikamente in einer Notaufnahme, einer ambulanten Operation oder einer Klinik von einer Apotheke außerhalb des Netzwerks. “ Beobachtungsstatus ”
  • Sie hatten aufgrund eines staatlichen oder bundesstaatlichen Notfalls oder einer Katastrophe keinen Zugang zu Ihren Medikamenten und mussten diese kaufen.

In einigen Fällen müssen Sie den Plan möglicherweise nach der Deckung fragen, wenn das Medikament nicht gedeckt ist oder die Kosten höher sind als erwartet.

Wenn Sie für ein Medikament bezahlt haben, können Sie eine Erstattung beantragen, indem Sie a ausfüllen. Antragsformular zur Bestimmung der Modellabdeckung . Wenn Sie das Medikament nicht bezahlt haben, können Sie oder Ihr Arzt Ihren Plan um eine „Deckungsermittlung“ bitten oder eine Ausnahme um das Medikament abzudecken. Sie können auch eine einreichen Berufung schriftlich, um die Medikamente abzudecken.

Medicare zahlt 80 Prozent Ihrer gedeckten Ausgaben. Wenn Sie über Original-Medicare verfügen, sind Sie für die restlichen 20 Prozent verantwortlich, indem Sie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlen.

Einige Leute kaufen eine Zusatzversicherung oder Medigap durch eine private Versicherung, um einen Teil der 20 Prozent zu bezahlen. Es gibt 10 verschiedene Pläne, die verschiedene Deckungsoptionen bieten.

Medigap zahlt nur für von Medicare genehmigte Artikel. Sie können Medigap nicht kaufen, wenn Sie über einen Medicare Advantage-Plan verfügen. Bei Medigap-Plänen gibt es keine Netzwerkeinschränkungen. Wenn der Anbieter eine Abtretung akzeptiert, akzeptiert er Medigap.

Wenn Sie zu einem Anbieter gehen, der die Medicare-Abtretung akzeptiert, kann der Restbetrag nach Einreichung des Anspruchs bei Medicare von Ihrem Medigap-Plan bezahlt werden. Denken Sie daran, Ihrem Anbieter zum Zeitpunkt von Ihre Medigap-Karte zusammen mit Ihrer Medicare-Karte vorzulegenBedienung.

Nachdem Medicare seinen Anteil ausgezahlt hat, wird der Restbetrag an den Medigap-Plan gesendet. Der Plan zahlt dann einen Teil oder alles, abhängig von Ihren Planleistungen. Sie erhalten auch eine Erläuterung der Leistungen EOB, in der genau angegeben ist, was wann bezahlt wurde.

Wenn Ihnen eine Rechnung gestellt wurde oder Sie im Voraus bezahlen mussten, haben Sie ab dem Datum der Zustellung ein Jahr Zeit, um einen Erstattungsanspruch geltend zu machen.

Wie bereits erwähnt, müssen Sie selten einen Anspruch geltend machen, wenn Sie über Original-Medicare Teil A und B verfügen und der Dienstanbieter ein teilnehmender Anbieter ist.

Sie können alle ausstehenden Ansprüche anzeigen, indem Sie Ihre Medicare-Zusammenfassung alle 3 Monate versandt überprüfen oder auf gehen. MyMedicare.gov .

wie man einen Medicare-Anspruch einreicht

Das Einreichen eines Anspruchs ist ein einfacher Vorgang. Befolgen Sie diese Schritte :

  1. Wenn Sie die ausstehenden Ansprüche sehen, rufen Sie zuerst den Dienstanbieter an, um ihn zu bitten, den Anspruch einzureichen. Wenn er den Anspruch nicht einreichen kann oder will, können Sie das Formular herunterladen und den Anspruch selbst einreichen.
  2. Gehe zu Medicare.gov und laden Sie die Patientenanfrage des medizinischen Zahlungsformulars CMS-1490-S.
  3. Füllen Sie das Formular aus, indem Sie die Anweisungen sorgfältig befolgen. Erklären Sie ausführlich, warum Sie einen Anspruch geltend machen der Arzt hat ihn nicht eingereicht, der Lieferant hat Ihnen eine Rechnung gestellt usw., und geben Sie der Einzelrechnung den Namen und die Adresse des Anbieters sowie die Diagnose an.Datum und Ort der Dienstleistung Krankenhaus, Arztpraxis und Beschreibung der Dienstleistung.
  4. Geben Sie alle unterstützenden Informationen an, die Ihrer Meinung nach für die Erstattung hilfreich sind.
  5. Stellen Sie sicher, dass Sie eine Kopie von allem, was Sie für Ihre Unterlagen einreichen, erstellen und aufbewahren.
  6. Senden Sie das Formular an Ihren Medicare-Vertragspartner. Auftragnehmerverzeichnis um zu sehen, wohin Sie Ihren Anspruch senden können. Dies ist auch nach Bundesstaat in Ihrer Medicare-Zusammenfassung aufgeführt, oder Sie können Medicare unter 1-800-633-4227 anrufen.
  7. Wenn Sie eine andere Person benennen müssen, um den Anspruch einzureichen, oder mit Medicare für Sie sprechen müssen, müssen Sie das Feld „ ausfüllen. Genehmigung zur Offenlegung persönlicher Gesundheitsinformationen ”Formular.

Original Medicare zahlt den Großteil 80 Prozent Ihrer Kosten für Teil A und Teil B, wenn Sie einen teilnehmenden Anbieter besuchen, der einen Auftrag annimmt. Er akzeptiert auch Medigap, wenn Sie eine zusätzliche Deckung haben. In diesem Fall benötigen Sie diese selteneinen Erstattungsanspruch geltend machen.

Sie können alle ausstehenden Ansprüche nachverfolgen, indem Sie Ihre Medicare-Zusammenfassung online oder per E-Mail lesen.

Sie haben ab dem Datum Ihrer Dienstleistung ein Jahr Zeit, um eine Klage einzureichen, wenn diese nie vom Anbieter eingereicht wurde.

In einigen Fällen müssen Sie möglicherweise für Ihre Dienstleistungen bezahlen und einen Anspruch auf Erstattung geltend machen. Der Vorgang ist einfach zu befolgen und es steht Hilfe zur Verfügung. Wenn Sie Fragen haben, können Sie I-800-MEDICARE anrufen oder gehenzu Staatliches Krankenversicherungsprogramm SCHIFF.

Sie reichen keine Medicare-Antragsformulare ein, wenn Sie private Pläne für Medicare Advantage, Medigap oder Medicare Part D haben. Medigap wird bezahlt, nachdem Medicare den Antrag beglichen hat.

Für private Pläne von Medicare Advantage und Teil D melden Sie sich direkt beim Plan an. Es ist eine gute Idee, den Plan anzurufen und zu fragen, wie Sie einen Anspruch geltend machen können.

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