Patientenanwälte sagen, dass immer mehr Ansprüche für medizinische Dienstleistungen abgelehnt werden, von denen Verbraucher annehmen, dass sie von ihrer Versicherungsgesellschaft übernommen werden.
Nach einer Reihe von Fehldiagnosen fühlte sich William Townsend immer noch krank. Schließlich wurde er während eines Familienbesuchs 2016 in eine Notaufnahme in New Jersey gebracht.
„Sie stellten fest, dass sich um mein Herz herum eine große Menge Flüssigkeit ansammelte“, sagte Townsend, der einen Comic-Laden in Schenectady, New York, besitzt, zu GesundLinie. „Wenn ich noch ein paar Tage gewartet hätte, hätten Flüssigkeiten sie zusammengedrückt. ”
Um ihm zu helfen, steckten Ärzte einen Schlauch in Townsends Brust, um die Flüssigkeiten abzulassen. Er wurde 11 Tage später freigelassen.
Nachdem er geheilt war, stand er vor einer weiteren Schlacht.
Townsend hatte eine Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt und war bald mit einer Arztrechnung in Höhe von insgesamt 180.000 US-Dollar konfrontiert.
Sein Versicherer bezahlte weniger als die Hälfte der Rechnung und erklärte nie, warum. Townsend eilte, um den Rest der Zahlung zusammenzuschustern.
Seine Geschichte ist nicht einzigartig.
Experten sagen, dass Versicherer zunehmend gültige Ansprüche ablehnen, die von wesentlichen Dienstleistungen wie Notfallversorgung und lebenswichtigen medizinischen Geräten bis zu Behandlungen reichen können, die einige Versicherer als „Mangel an medizinischer Notwendigkeit“ bezeichnen.
In a Geschichte Für die Los Angeles Times teilt der Schriftsteller David Lazarus mit, wie sein medizinischer Anspruch auf eine neue Insulinpumpe von seinem Versicherer abgelehnt wurde. Obwohl Lazarus an Typ-1-Diabetes leidet, wurde die Pumpe als „Mangel an medizinischer Notwendigkeit“ bezeichnet.
„Dieser Kampf ist eine Grauzone“, sagte Lisa Zamosky, Senior Director für Verbraucherangelegenheiten bei eHealth, gegenüber GesundLinie. „Wenn Versicherer diese Fälle überprüfen, wird festgestellt, dass etwas, das medizinisch notwendig erscheint, nicht der Fall ist.”
Für Patienten kann es verheerend sein, Ablehnungen jeglicher Art geltend zu machen.
Mehr als ein Viertel der Erwachsenen in den USA laut Kaiser Family Foundation Schwierigkeiten, ihre Arztrechnungen zu bezahlen. Und medizinische Schulden sind bereits der wahrscheinlichste Weg zum Bankrott.
Das American College of Emergency Physicians schlägt Alarm, dass Ansprüche aus der Notaufnahme abgelehnt werden.
Basierend auf einer geheimen Liste von Diagnosen verweigert Anthem Blue Cross Blue Shield diese Abdeckung in sechs Staaten, gemäß dem Ärztegruppe .
Wenn ein Notfallbesuch kein Notfall ist, müssen die Patienten die Rechnung bezahlen.
„Wenn jemand mit Symptomen in eine Notaufnahme geht, sollten die Versicherer zahlen“, sagte Dr. Darria Long Gillespie, Ärztin und Sprecherin des American College of Emergency Physicians, zu GesundLinie. „Ärzte kennen die Ursache möglicherweise erst, wenn sie eine Bildgebung erhalten. ”
Die Angst, die Kosten in der Notaufnahme zu erhöhen, sollte kein Grund sein, die Pflege zu verzögern, fügte Gillespie hinzu.
Ärzte ihrerseits sind bereits mit Papierkram für Versicherer überfüllt, sagte sie, und sie verbringen derzeit 30 bis 50 Prozent ihrer Zeit damit, sie nur durchzupflügen.
"Dies ist ein Faktor beim Burnout von Ärzten", sagte sie.
Aber auch andere Behauptungen können verworfen werden, fügen Sie Experten hinzu. Ablehnungen können auch medizinische Geräte, psychische Gesundheit, Physiotherapie, Medikamente - sogar Wanderer - umfassen.
„Für Patienten wird es immer schwieriger, Dienstleistungen zu erhalten“, sagte Dr. Linda Girgis, eine Hausärztin in New Jersey, zu GesundLinie. „Oft haben wir Probleme zu verstehen, warum.“
Auch Tests wie MRTs und Ultraschall benötigen eine vorherige Genehmigung, stellte sie fest.
Nach mehreren unbeantworteten Anrufen bei seinem Versicherer stellte Townsend schließlich einen Patientenanwalt ein, der ihm helfen sollte.
Die Anwältin Adria Gross verbrachte Monate damit, Briefe zu schreiben und Anrufe zu tätigen, um Townsends Anspruch zu verringern. Schließlich hat das Krankenhaus 2017 den größten Teil der Ausgaben aufgewendet.
Townsend sagt, er habe nur 6.200 Dollar aus eigener Tasche bezahlt.
Ein langwieriges Berufungsverfahren wartet jedoch normalerweise auf andere Patienten.
Hab keine Angst, Berufung einzulegen und weiter zu kämpfen, rät Girgis.
"Jeder Versicherer hat seine eigenen Richtlinien und was abgedeckt ist", sagte sie. "Und Sie finden es nicht heraus, bis Sie die Rechnung erhalten."
Aber Berufungen können sich gut auszahlen. Experten schätzen, dass mindestens die Hälfte aller Berufungen von Patienten gewonnen werden, obwohl weit weniger diesen Weg gehen.
Einige Ablehnungen von Ansprüchen sind einfach zu beheben. Dazu gehören beispielsweise falsche Abrechnungscodes, die durch einen Anruf bei der Abrechnungsabteilung der Versicherungsgesellschaft behoben werden können.
Finden Sie bei komplexeren Einsprüchen heraus, warum Ihr Anspruch abgelehnt wurde und wie der Prozess funktioniert, sagen Experten.
"Unterwegs erhalten Sie alles schriftlich", sagte Gross.
Einer ihrer Kunden erhielt telefonisch die mündliche Genehmigung, dass ein Anspruch bezahlt werden würde.
„Der Versicherer hat es zurückgenommen und es wurde nie bezahlt“, sagte sie.
Wenn ein Rechtsbehelf bei einem Versicherer fehlschlägt, gibt es eine andere Option.
Patienten haben ein gesetzliches Recht auf eine externe Überprüfung bei der staatlichen Versicherungsabteilung.
"Es wird die Entscheidung des Versicherers entweder bestätigen oder nicht bestätigen", sagte Zamosky.
Ignorieren Sie jedoch nicht die Arztrechnung, warnt sie.
"Anbieter mit hohem Selbstbehalt werden aggressiver bei der Suche nach Geldern", sagte Zamosky. "Ihr Fall könnte also in Sammlungen landen."
