Medicare Appeals: Wie der Prozess funktioniert und wann er verwendet wird

Was ist ein Medicare-Appell?

Als Medicare-Mitglied haben Sie bestimmte geschützte Rechte, um den Zugang zu der von Ihnen benötigten Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Eines davon ist das Recht, Maßnahmen zu ergreifen, wenn Sie mit einer Medicare-Deckungsentscheidung nicht einverstanden sind. Dies wird als Berufung bezeichnet und kann für Bedenken in Bezug auf jeden Teil von Medicare verwendet werden, einschließlich :

• Medicare Teil A das ist eine Krankenversicherung
• Medicare Teil B das ist Krankenversicherung
• Medicare Teil C auch Medicare Advantage genannt
• Medicare Teil D dies ist die Abdeckung durch verschreibungspflichtige Medikamente

Sie können einen Einspruch in verschiedenen Situationen einlegen, z. B. wenn Sie die Deckung für einen Test oder eine Dienstleistung verweigern oder wenn Ihnen eine verspätete Gebühr berechnet wird, die Sie für falsch halten.

Unabhängig von der Situation müssen Sie Medicare Ihren Fall beweisen.

Dies bedeutet, dass Sie dokumentierte Beweise von Ihrem Arzt oder anderen Gesundheitsdienstleistern einholen müssen, die Ihren Grund für die Berufung belegen. Sie senden diese zusammen mit Ihrem Berufungsformular an Medicare.

Das Berufungsverfahren hat fünf Ebenen. Jede Ebene ist ein anderes Überprüfungsverfahren mit einem anderen Zeitplan. Sie müssen auf jeder Ebene eine Berufung beantragen.

Wenn Ihre Berufung auf der ersten Ebene erfolgreich ist oder Sie mit der Begründung von Medicare für die Ablehnung Ihrer Berufung einverstanden sind, können Sie hier aufhören. Wenn Ihre Berufung jedoch abgelehnt wurde und Sie der Begründung nicht zustimmen, können Sie fortfahrendas nächste Level.

Wann würde ich Berufung einlegen?

Es gibt zwei Hauptzeiten, in denen Sie einen Medicare-Einspruch einlegen können :

• wenn Medicare Ihre Deckung für eine Dienstleistung oder einen Gegenstand verweigert oder beendet
• wenn Ihnen eine Strafe berechnet wurde, die zu Ihren monatlichen Prämien hinzugefügt wurde

Deckungsverweigerung

Sie können Berufung einlegen, wenn Medicare eine Entscheidung über Ihre Deckung getroffen hat, die Ihrer Meinung nach fehlerhaft ist. Wenn Ihre Berufung erfolgreich ist, wird die Entscheidung rückgängig gemacht oder geändert.

Zu den Zeiten, in denen Sie Berufung einlegen können, gehören Situationen, in denen :

• Ihnen wurde die vorherige Genehmigung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept verweigert, von dem Sie glauben, dass es abgedeckt werden sollte.
• Ihnen wurde die Deckung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept verweigert, das Sie bereits erhalten haben, und Sie denken, dass dies abgedeckt werden sollte.
• Ihnen wurde ein höherer Betrag für einen versicherten Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept berechnet, als Sie für richtig halten.
• Ihr Plan hat die Zahlung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept eingestellt, die Sie für noch erforderlich halten.
• Ihnen wurde eine Strafe für verspätete Anmeldung berechnet, Sie hatten jedoch zuvor Deckung.
• Sie wurden bewertet und einkommensbezogener monatlicher Anpassungsbetrag IRMAA das Sie nicht für richtig halten.

Es gibt einige Gründe, warum Medicare Ihre Deckung verweigern könnte, einschließlich :

• Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Rezept sind medizinisch nicht erforderlich.
• Sie erfüllen nicht die Zulassungsvoraussetzungen, um den Artikel, die Dienstleistung oder das Rezept abzudecken.
• Medicare deckt niemals den Artikel, die Dienstleistung oder das Rezept ab.

Sie können selbst mit einem Rechtsbehelf keine Berichterstattung erhalten, wenn Medicare dies niemals abdeckt.

Wenn Sie jedoch der Meinung sind, dass Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Test medizinisch notwendig ist oder die Anforderungen erfüllt, können Sie Berufung einlegen. Ihre Berufung enthält den Grund, aus dem Sie glauben, dass Medicare die falsche Deckungsentscheidung getroffen hat.

Beispiel 1

Angenommen, Sie haben empfangen Physiotherapie und erhielt eine Mitteilung, dass Medicare dies nicht mehr abdecken würde. In diesem Fall könnte Medicare zu dem Schluss gekommen sein, dass Ihre physikalische Therapie medizinisch nicht mehr erforderlich ist.

Wenn Sie und Ihr Arzt der Ansicht sind, dass Sie noch eine physikalische Therapie benötigen, können Sie Ihren Arzt die medizinische Notwendigkeit überprüfen lassen. Sie würden dieses Dokument vorlegen, wenn Sie die Beschwerde einreichen.

Beispiel 2

Es gibt einige Tests, Screenings und Vorsorgemaßnahmen, die Medicare zu 100 Prozent abdeckt, wenn Sie bestimmte Anforderungen erfüllen.

Nehmen wir an, Sie haben Ihre jährliche Grippeschutzimpfung erhalten, die in der Regel vollständig abgedeckt ist. Sie haben später eine Rechnung über den 20-prozentigen Teil-B-Mitversicherungsbetrag erhalten. Sie können gegen die Gebühr Berufung einlegen. Sie müssen nachweisen, dass Sie die Anforderungen für dieImpfstoff zu 100 Prozent abgedeckt sein.

Strafen

Sie können auch Entscheidungen anfechten, die sich auf Ihre monatlichen Prämien auswirken. Dies schließt alle ein. Strafen für verspätete Anmeldung Sie wurden belastet, als Sie sich für Teil B oder Teil D angemeldet haben.

Medicare berechnet eine Strafe für verspätete Anmeldung, wenn Sie sich nicht für Teil B oder Teil D anmelden, wenn Sie zum ersten Mal berechtigt sind oder über eine ähnliche angemessene Deckung verfügen.

Wenn Sie eine Deckung aus einer anderen Quelle hatten, wie z. B. einem Krankenversicherungsplan des Arbeitgebers, aber dennoch eine verspätete Strafe verhängt wurde, können Sie Berufung einlegen. Sie müssen nachweisen, dass Sie eine Deckung hatten, die mit Medicare Teil B oder Teil D vergleichbar war, um dies zu vermeidendiese Strafen.

Ihre Prämie kann auch durch einen IRMAA-Betrag beeinflusst werden, den Sie für Teil B oder Teil D veranschlagt haben. IRMAAs sind zusätzliche Zuschläge, die Sie zusätzlich zu Ihrer Teil B- oder Teil D-Prämie zahlen. Sie werden basierend auf Ihrem Einkommen und Ihrer Zuweisung zugewiesenRessourcen, wie in Ihrer Steuererklärung von vor 2 Jahren angegeben.

Sie können gegen eine IRMAA Berufung einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare Ihr Einkommen nicht genau eingeschätzt hat.

Wie wird eine Beschwerde eingereicht?

Sie haben 120 Tage nach einer Medicare-Ablehnung oder Strafe Zeit, um Berufung einzulegen.

Medicare teilt Ihnen schriftlich mit, ob Ihre Deckung verweigert wurde oder ob eine Strafe verhängt wurde. Die Benachrichtigung, die Sie erhalten, informiert Sie über die Schritte, die Sie unternehmen können, um Berufung einzulegen.

In einigen Fällen reichen Sie einen so genannten Fast Appeal ein. Fast Appeals gelten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Medicare die Pflege nicht mehr abdeckt, die :

• in einem Krankenhaus
• bei a qualifizierte Pflegeeinrichtung
• bei a Reha-Einrichtung
• in Hospiz
• von a Heimgesundheitsbehörde

Sie können gegen diesen Hinweis Berufung einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass Sie zu früh entlassen werden.

In Ihrer Mitteilung erfahren Sie, wie Sie mit Ihrem Bundesstaat Kontakt aufnehmen können. BFCC-QIO BFCC-QIO . Das BFCC-QIO benachrichtigt die Einrichtung über Ihre Berufung und prüft Ihren Fall.

Im Fall eines Krankenhauses hat das BFCC-QIO 72 Stunden Zeit, um seine Entscheidung zu treffen. Ein Krankenhaus kann Sie nicht entlassen, während Ihr Fall vom BFCC-QIO geprüft wird.

Bei Pflegeeinrichtungen oder anderen stationären Einrichtungen erhalten Sie mindestens 2 Tage vor Ende Ihres Versicherungsschutzes eine Benachrichtigung. Das BFCC-QIO muss seine Entscheidung bis zum Ende des Geschäftstages vor Ihnen treffenentladen werden.

Für alle anderen Einsprüche müssen Sie das Standard-Beschwerdeverfahren durchlaufen, das wir als Nächstes behandeln werden.

Sie haben eine offizielle Mitteilung erhalten

Es gibt einige verschiedene Mitteilungen, die Sie möglicherweise von Medicare erhalten, die einen Einspruch auslösen würden. Einige häufige Mitteilungen sind :

• Vorabmitteilung des Empfängers über die Nichtdeckung ABN. An ABN weist Sie darauf hin, dass ein Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept nicht oder nicht mehr abgedeckt ist.
• Vorankündigung des Begünstigten einer qualifizierten Pflegeeinrichtung SNF ABN. Ein SNF ABN informiert Sie darüber, dass Medicare Ihren Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nicht mehr abdeckt. Sie erhalten diese Benachrichtigung immer mindestens 2 Tage vor Ende Ihrer Versicherung.
• Vorankündigung des Leistungsempfängers. Dieser Hinweis informiert Sie darüber, dass Ihnen eine Leistung in Rechnung gestellt wird, die Sie erhalten haben oder erhalten werden.
• Bekanntmachung über den Ausschluss von Medicare-Leistungen. Dieser Hinweis informiert Sie darüber, dass ein Service nicht von Medicare abgedeckt wird.
• Mitteilung über die Verweigerung der medizinischen Versorgung integrierte Verweigerung. In diesem Hinweis wird darauf hingewiesen, dass ein Service nicht vollständig oder teilweise von Medicare abgedeckt wird. Dieser Hinweis wird von Medicare Advantage-Plänen verwendet.
• Hinweis zur Nichtdeckung durch das Krankenhaus HINN. Ein HINN informiert Sie darüber, dass Ihr Krankenhausaufenthalt nicht mehr von Medicare abgedeckt wird.
• Hinweis auf Medicare Noncoverage. Dies informiert Sie darüber, dass Medicare Ihre stationäre Versorgung nicht mehr von einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, Rehabilitationseinrichtung, einem Hospiz oder einer Agentur für häusliche Pflege abdeckt.
• Medicare Zusammenfassung Hinweis. Dies zeigt Ihnen alle Ihre letzten Medicare-Rechnungen und -Ansprüche. Es zeigt Ihnen, was Medicare bezahlt hat und was Sie für alle Dienstleistungen bezahlt haben, die Sie erhalten haben.
• Erste IRMAA-Bestimmung. Eine IRMAA-Bestimmung informiert Sie über den Betrag, den Sie basierend auf Ihrem Einkommen oder Ihren Ressourcen zusätzlich zu Ihrer monatlichen Prämie für Teil B und Teil D zahlen müssen.

Einlegung eines Rechtsbehelfs

Sie müssen innerhalb von 120 Tagen nach Erhalt der Benachrichtigung für den nicht abgedeckten Service Beschwerde einlegen. In der Benachrichtigung, die Sie erhalten, erfahren Sie, welches Formular Sie ausfüllen müssen und an welche Adresse Sie es senden müssen.

Im Allgemeinen füllen Sie ein :

• Antragsformular für Neuermittlung wenn Sie eine Entscheidung über die Medicare-Teile A oder B anfechten
• Antragsformular zur Bestimmung der Modellabdeckung wenn Sie gegen eine Entscheidung Berufung einlegen Medicare Teil D
• planspezifisches Formular, wenn Sie gegen eine Entscheidung Ihres Medicare Advantage-Plananbieters Einspruch einlegen

Unabhängig davon, welches Formular Sie ausfüllen, müssen Sie bestimmte Informationen zu Ihrem Anspruch angeben, einschließlich :

• dein Name
• Ihre Medicare-Nummer
• welchen nicht abgedeckten Artikel oder welche Dienstleistung Sie ansprechen
• Informationen darüber, warum der Service Ihrer Meinung nach abgedeckt werden sollte
• alle Beweise, die Sie für Ihre Behauptung benötigen

Sie können auch einen Brief mit denselben Informationen an Medicare senden. Ihr Arzt oder andere Gesundheitsdienstleister sollten Ihnen helfen können, Belege zu erhalten. Dies kann Folgendes umfassen:

• Testergebnisse
• Diagnosen
• Zertifizierungen

Schreiben Sie unbedingt Ihren Namen und Ihre Medicare-Nummer in alle von Ihnen gesendeten Informationen. Sie sollten innerhalb von 60 Tagen nach Absenden Ihrer Beschwerdeanfrage eine Antwort erhalten.

Beschwerdeebenen

Es gibt fünf Stufen des Medicare-Berufungsverfahrens.

Die erste Stufe wird als Neuermittlung bezeichnet. Hier wird Ihre erste Beschwerdeanforderung abgelegt. Die Neuermittlung wird vom Medicare-Verwaltungsauftragnehmer bearbeitet. Er überprüft alle von Ihnen gesendeten Informationen und bestimmt, ob Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Artikel abgedeckt werden sollRezept.

Sie können den Prozess auf Stufe 1 stoppen oder weitermachen, wenn Sie mit der Entscheidung von Medicare immer noch nicht einverstanden sind. Die anderen Stufen sind :

• Überprüfung. Auf Stufe 2 prüft ein qualifizierter unabhängiger Auftragnehmer Ihre Beschwerde. Sie müssen einen Antrag auf erneute Prüfung ausfüllen und eine detaillierte Beschreibung des Grundes enthalten, aus dem Sie mit der auf Stufe 1 getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie erhalten diese Ergebnisse innerhalb von60 Tage.
• Einlegung einer Beschwerde beim Verwaltungsrichter ALJ. Auf Stufe 3 haben Sie die Möglichkeit, Ihren Fall einem Richter vorzustellen. Sie müssen ein Antragsformular ausfüllen, in dem angegeben ist, warum Sie mit Ihrer Entscheidung auf Stufe 2 nicht einverstanden sind. Ihre Berufung wird nur dann auf Stufe 3 angehoben, wennes erreicht a Dollarbetrag einstellen .
• Überprüfung der Anhörungen und Beschwerden des Amtes für Medicare. Die Beschwerdekammer überprüft die auf Stufe 3 getroffene ALJ-Entscheidung. Sie können dies beantragen, indem Sie ein Formular ausfüllen und an die Kammer senden. Wenn die Kammer Ihren Fall nicht innerhalb von 90 Tagen hört, können Sie zu Stufe 5 übergehen.
• Bundesgericht Justiz. Sie müssen a bestreiten eingestellter Betrag um Ihre Berufung von einem Bundesgericht anhören zu lassen. Dies ist die endgültige Berufungsstufe.

Wie reiche ich eine Beschwerde ein?

• Wenn Ihre Beschwerde den Service betrifft, den Sie von einem Medicare-Anbieter erhalten haben, wenden Sie sich an BFCC-QIO .
• Wenn Ihre Beschwerde Ihren Medicare-Plan betrifft, verwenden Sie die Medicare-Beschwerdeformular .
• Wenn Sie Hilfe bei Ihrer Beschwerde benötigen, wenden Sie sich an Ihren örtlichen Händler. Staatliches Krankenversicherungsprogramm SCHIFF für kostenlose Beratung und Unterstützung.

Der Imbiss

• Sie haben das Recht, gegen Entscheidungen, die Medicare über Ihre Deckung trifft, Berufung einzulegen.
• Sie müssen den Nachweis erbringen, dass Ihr nicht abgedeckter Gegenstand, Service oder Test abgedeckt sein sollte oder dass eine Strafe falsch ist.
• Sie können schnell Berufung einlegen, wenn Medicare Ihren Aufenthalt in einem Krankenhaus, einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einer anderen stationären Einrichtung nicht mehr abdeckt.
• Sie werden innerhalb von 60 Tagen eine Entscheidung über Ihre Berufung hören.

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