Heute setzen wir unsere Berichterstattung über Pharmacy Benefit Manager PBMs hier in der Mine mit Hashtag fort. #PBMsExposed Besonderer Dank geht an unseren Korrespondenten Dan Fleshler in New York für seine Arbeit, die sich mit diesem wichtigen Thema befasst.

Die Medien haben in letzter Zeit * endlich * die Pharmacy Benefit Manager PBMs ins Rampenlicht gerückt, die wichtigsten Zwischenhändler in der Arzneimittelversorgungskette, die Big Pharma und eine Vielzahl von Experten derzeit für explodierende Preise verantwortlich machen. Da PBMs von entscheidender Bedeutung sindAuf den Gesundheits- und Bankkonten von Menschen mit Diabetes PWDs müssen wir genau verstehen, was sie tun und wie sie Geld verdienen.

Aber das ist eine sehr schwierige Aufgabe, es sei denn, Sie haben die Geduld und Ausdauer, um Artikel mit langwierigen Details durch Nickerchen zu führen. Seien Sie ehrlich. Können Sie die folgende Tabelle verstehen? Ich kann nicht :

Für die meisten von uns in der Diabetes-Community sind PBMs und ihre Beteiligung am Insulinpreissystem eine „Black Box“, ein Begriff, der von Techno-Typen für komplexe Geräte verwendet wird, deren Innenleben mysteriös ist.

Glücklicherweise habe ich einen Experten gefunden, der helfen konnte, die PBM-Box zu öffnen und etwas Licht ins Dunkel zu bringen : Rujul Desai , Vizepräsident des Beratungsunternehmens Avalere Health in Washington, DC Er verfügt über umfassende Erfahrung in der Pharmaindustrie, einschließlich eines Auftritts bei CVS und einer Anwaltskanzlei für Gesundheitsrecht.

Mit seiner Hilfe haben wir die folgende Einführung zusammengestellt, woher PBMs stammen, aus welchen Gewinnquellen sie stammen und welche Rolle sie im heutigen irrationalen, ärgerlichen Arzneimittelpreissystem spielen :

Wer sind die PBMs und was machen sie?

PBMs gibt es in verschiedenen Formen und Größen denken Sie an „YPBMV“ - Ihr PBM kann variieren. Die größten sind Express-Skripte, CVS Caremark und OptumRx von United Health Care. Sie kontrollieren etwa 80% des Marktes und verwalten Medikamente für 180 MillionenAmerikaner. Jeder hat einen Jahresumsatz von mehr als 15 Milliarden US-Dollar. Andere PBMs wie Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx und Cigna konzentrieren sich mehr auf kleine und mittlere Unternehmen.

Sie alle verwalten verschreibungspflichtige Medikamente. Zu ihren Kunden zählen Krankenkassen, andere Unternehmen, Gewerkschaften, Landesregierungen, verwaltete Medicaid-Pläne und andere. PBMs bieten ihren Kunden unter anderem :

  • Versandapotheken
  • Netzwerke unabhängiger Apotheker
  • Entwürfe von Leistungsplänen - Die PBMs legen „Formulare“ fest, jene wichtigen Klassifikationen, die bestimmen, welche Medikamente von Versicherungsplänen „bevorzugt“ und daher billiger als wettbewerbsfähige Medikamente sind.
  • Drug Use Reviews DUR - strukturierte, fortlaufende Überprüfungen der Verschreibung, Abgabe und Verwendung von Medikamenten anhand vorgegebener Kriterien zur Kostensenkung und Verbesserung der klinischen Ergebnisse

Ein Grund, warum es schwierig ist, ihren Wert für die Verbraucher einzuschätzen, ist, dass die von ihnen getätigten Geschäfte vertraulich sind und selbst von staatlichen und bundesstaatlichen Regulierungsbehörden verdeckt werden. Aber hier ist eine sonnige, fröhliche Beschreibung dessen, was sie angeblich von ihrem Handelsverband, dem PCMA bitte mit einem Körnchen Salz nehmen :

Genug Salz mit diesem Marketing?

Geschichte der PBMs

Die Entwicklung von PBMs ist a faszinierende Geschichte wirklich.

Sie erschienen zum ersten Mal in den späten 1960er Jahren, um Versicherungsansprüche zu bearbeiten. Zu dieser Zeit begannen immer mehr Amerikaner, verschreibungspflichtige Medikamente einzunehmen, und die Versicherungsunternehmen waren von all dem Papierkram überwältigt, sodass PBMs einsprangen, um zu helfen. Nach einem Geschäftsboom in den Jahren 'In den 80er Jahren begannen Pharmaunternehmen in den 90er Jahren, PBMs massenhaft zu kaufen, um die Kontrolle über einen Großteil der Arzneimittelversorgungskette zu erlangen. Aber die Federal Trade Commission diese Deals aufgehoben unter Berufung auf Interessenkonflikte. Dies führte Anfang der 2000er Jahre dazu, dass hungrige Apothekenketten mit PBMs fusionierten und bei einigen Befürwortern ähnliche Bedenken hervorriefen.

Aus diesen bescheidenen Anfängen und im Laufe der Jahre fügten PBMs nach und nach weitere Funktionen hinzu und entwickelten sich zu den heute existierenden Unternehmensgrößen.

Welche Rolle spielen PBMs bei der Insulinpreisgestaltung? ?

Diese Organisationen springen in den Preisfindungsprozess ein, nachdem die Insulinhersteller den Anfangs- oder „Listenpreis“ des Medikaments festgelegt haben. Anschließend verhandeln die PBMs mit den Arzneimittelherstellern und helfen bei der Bestimmung, was ihre Kunden die Sponsoren der Gesundheitspläne, Apotheken,andere Zwischenhändler und - schließlich - Sie und ich zahlen tatsächlich.

Wie verdienen PBMs Geld?

Desai von Avalere Health ordnet die Profit-Center von PBMs hilfreich in drei „Eimer“:

* Stellen Sie sich mit mir das Geräusch von Münzen vor, die in die Eimer fallen „Cha-ching“, wie ich sie beschreibe *

Cha-ching # 1: Rabatte

Die Arzneimittelhersteller möchten, dass ihre Produkte in den PBM-Formeln den Vorzugsstatus erhalten. Um einen Vorteil zu erzielen, bieten die Hersteller den PBM „Rabatte“ - also viel Geld - für die Platzierung einzelner Arzneimittel an. Die Gewinner im Wettlauf um die FormulierungInklusion zahlt die Rabatte an PBMs im Voraus.

Manchmal behalten PBMs einen Prozentsatz der Rabatte und manchmal geben sie 100% an ihre Kunden zurück, die Sponsoren des Gesundheitsplans.

Was haben wir davon?

Sponsoren von Gesundheitsplänen verwenden im Allgemeinen Rabatte, um die Prämien zu senken, und das hilft Ihnen und mir am Ende der Pharma-Lebensmittelkette. Andererseits erhöhen Arzneimittelhersteller ihre Listenpreise, weil sie die Rabatte und Rabatte vorwegnehmenklar, ob Verbraucher im Rabattspiel gewinnen oder verlieren.

Die PBMs gewinnen definitiv, auch wenn sie ihren Kunden das gesamte Rabattgeld zurückgeben. Laut Desai halten PBMs die Rabattzahlungen im Allgemeinen lange genug an den Rabattzahlungen fest, um von Zinszahlungen zu profitieren auch bekannt als „Float“.Ziemlich schlau, oder?

Cha-ching # 2: Rabatte

Da PBMs große Mengen an Medikamenten und Verbrauchsmaterialien von Arzneimittelherstellern kaufen, sind sie auch in der Lage, im Voraus über Kaufrabatte zu verhandeln. Laut Desai liegen die Rabatte normalerweise zwischen 5 und 10% des Listenpreises eines Arzneimittels.

Was haben wir davon?

Obwohl die Muttergesellschaft der PBM die Rabatte einhält, sagt Desai: „Der Kunde erhält einen indirekten Vorteil, wenn die PBM-Apotheke zu geringeren Kosten als eine Nicht-PBM-Apotheke ausgibt.“

Cha-ching # 3: Dienstleistungen

PBMs erheben eine Vielzahl von Gebühren für verschiedene Aspekte der Verwaltung von Gesundheitsplänen. „Im Allgemeinen sind sie eher einstellig oder zweistellig, aber aufgrund von Vertraulichkeitsklauseln in Verträgen finden Sie kein Quellenmaterial dazu.“Desai sagt.

Was haben wir davon?

nach ein Bericht PBMs, die vom PCMA-Handelsverband selbst in Auftrag gegeben wurden, sparen Zahlern und Patienten aufgrund der von ihnen ausgehandelten Preiszugeständnisse und anderer Aktivitäten durchschnittlich 941 USD pro Jahr. Im Folgenden wird bewertet, ob sie den Arzneimittelkosten mehr nützen als schaden.

Mehr PBM Pricing Shenanigans

Und hier sind drei weitere „Eimer“, die Ihnen eine Vorstellung davon geben, warum viele unabhängige Apotheker und Verbraucheranwälte hassen PBMs :

Cha-ching # 4 : Spread Pricing

Manchmal erstatten PBMs Apotheken eine Gebühr für die Abgabe eines Medikaments, verlangen jedoch eine höhere Gebühr für den Sponsor des Gesundheitsplans und stecken dann die Differenz ein - oder "die Ausbreitung".

Cha-ching # 5: Rabattpumpen

PBMs wurden gelegentlich erwischt, als sie teure Medikamente in Formeln bevorzugten, als Gegenleistung für besonders hohe Zahlungen von Arzneimittelherstellern. Business Insider berichtet darüber, wie AstraZeneca und Medco Health - jetzt Teil von Express Scripts - versucht haben, dies für ein Medikament gegen sauren Reflux durchzusetzen.

Cha-ching # 6 : “ Clawbacks ”

Am Apothekentisch zahlt ein Patient eine von der PBM festgelegte Zuzahlung und einen Versicherungsplan. Manchmal „kratzt“ die PBM einen Teil dieser Zahlung zurück und behält sie. Zum Beispiel: Eine PBM fordert einen Apotheker auf, 35 USD zu verlangenCopay auf einem Nasenspray, obwohl die PBM später 28 US-Dollar von der Zahlung des Patienten einbehalten würde und die Apotheke nur 7 US-Dollar erhalten würde.

Einige Apotheker betrachten diese Praxis als Autobahnraub, aber die PBMs verteidigen sie als Teil des Systems, mit dem sie laut Desai „ihre Apothekennetzwerke überwachen“. Der Nachteil ist, dass die Apotheken ihre PBM-Meister dafür bezahlen, dass sie nicht messenbestimmte Leistungsstandards - z. B. wenn ihre Kunden Medikamente nicht regelmäßig nachfüllen.

Tun PBMs mehr Gutes als Schaden?

Ich habe noch niemanden gefunden, der eine überzeugende Antwort auf diese Frage geben kann, da der Prozess der Preisgestaltung von Arzneimitteln sowohl verborgen als auch kompliziert ist. Es besteht kein Zweifel, dass PBMs die anfänglichen Listenpreise von Arzneimitteln, die von Herstellern berechnet werden, senken. Und das ist eseine gute Sache.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es „schwer zu beurteilen“ ist, ob der Wert, den sie bieten, den Gebühren entspricht, die sie erheben. Wenn ein Experte wie er das Urteil nicht fällen kann, wie sollen wir dann sortieren?es raus?

Ich bin zum einen davon überzeugt, dass das System PBMs zu viel Leistung und Gewinn bietet, was sich in den unterschiedlichen Möglichkeiten zeigt, wie sie Geld verdienen, ohne tatsächlich etwas zu produzieren.

Es gibt Möglichkeiten, zumindest einen Teil der defekten Teile zu reparieren, und wir müssen Möglichkeiten finden, das System zu reformieren, um sicherzustellen, dass PBMs nicht zu den Arzneimittelkosten beitragen und mehr Schaden als Nutzen anrichten. Die Diabetes-Anwaltschaft und darüber hinaus kann diesspielen Sie eine Rolle dabei, und wir werden diese Handlungsaufforderungen bald untersuchen.

Bleiben Sie dran für unsere Fortsetzung #PBMsExposed Abdeckung.