Warten auf Medicare CGM-Zugriff

Der langjährige Typ 1 Dan Patrick in Ohio ist einer von vielen Menschen mit Diabetes, die derzeit in der Schwebe sind und auf den Abschluss der Medicare-Abdeckung des kontinuierlichen Glukosemonitors Dexcom G5 warten - angesichts der Unsicherheit, nicht auf die benötigten Verbrauchsmaterialien für das CGM zugreifen zu können, das er warseit Jahren verwenden.

Er steckt sozusagen im regulatorischen Fegefeuer fest - steht bereit, während Medicare schrittweise eine CGM-Deckungsrichtlinie einführt, schmerzhaft langsam und derzeit ohne Klarheit für diejenigen, die so schnell wie möglich Antworten benötigen.

"Niemand weiß im Moment, was zu tun ist, und das ist bedauerlich", sagt Dan. "Wir sind alle auf uns allein gestellt, während die Bürokraten die Details ausarbeiten."

Dan ist natürlich nur einer von vielen Patienten, die Medicare erhalten oder kurz vor dem 65. Lebensjahr stehen und die gleichen Bedenken haben.

während CMS Entscheidung zur Deckung Diese lebensverändernde Technologie ist natürlich eine positive Entwicklung, für die sich viele seit Jahren einsetzen. Die praktischen Aspekte ihrer Implementierung sind weniger wünschenswert. Ja, all diese Witze über „MediScare“ sind zu einer Realität geworden, die viele nicht habenwissen, wie man navigiert.

Die Hintergrundgeschichte

Für diejenigen, die nicht hip sind, was los ist, hier ist der Skinny voller Akronyme :

Medicare hat traditionell keine kontinuierlichen Glukosemonitore CGMs abgedeckt, aber begrenzte Einzelfallentscheidungen von Verwaltungsrichtern haben einigen von Medicare abgedeckten PWDs Menschen mit Diabetes im Laufe der Jahre den Zugang ermöglicht. In den letzten JahrenDie Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste CMS haben so ziemlich gesagt, dass sie CGM nur dann abdecken würden, wenn festgestellt wurde, dass es sich um ein medizinisch notwendiges Instrument handelt, nicht um ein „Zusatzgerät“, das die BG-Tests Blutzucker für Fingersticks ergänzt.

Dies änderte sich Ende 2016, als die FDA Dexcom G5 einen „Dosierungsanspruch“ erteilte, der es ermöglichte, dieses genaueste System anstelle von Fingersticks zu verwenden, um Insulindosierungen und andere Behandlungsentscheidungen zu treffen. Am 12. Januar 2017Das CMS trat in die Fußstapfen der FDA und erließ eine lokale Entscheidung CMS-1682-R Damit kann der Dexcom G5 unter Medicare abgedeckt werden.

Ab sofort gilt die Medicare-CGM-Deckungsregelung nur für Dexcoms G5 und schließt das konkurrierende Medtronic Minimed CGM aufgrund geringerer Genauigkeitsergebnisse nicht auf dem Markt ein - obwohl Medtronic uns mitteilt, dass sie planen, einen Dosierungsanspruch bei der FDA bei zu verfolgenirgendwann in der Zukunft.

Als die Dexcom-Entscheidung fiel, feierten viele, aber sie erlaubte tatsächlich immer noch nur eine begrenzte Einzelfallabdeckung; es wurde noch eine Richtlinie für die nationale Berichterstattung oder Einzelheiten zu dieser Berichterstattung festgelegtIn den letzten Monaten haben einige Medicare-Anbieter gestaltete Richtlinien wie das funktionieren könnte, und neue Rechnungscodes für diese „therapeutische“ Bezeichnung wurden sogar im Mai entwickelt, aber CMS hat bisher keine nationale Deckungspolitik vorgeschlagen.

Infolgedessen wird vielen PWDs bei Medicare, die zuvor eine Abdeckung hatten oder versuchen, eine CGM-Abdeckung zu erhalten, mitgeteilt, dass sie die benötigten Geräte und Verbrauchsmaterialien nicht erhalten können, da „noch nichts abgeschlossen ist“.

Anhalten von Dexcom-Sendungen

Dexcom musste seinen Kunden bei Medicare mitteilen, dass sie keine Lieferungen an diese Personen versenden können, und Ende Mai stellte der Distributor Liberty Medical die Lieferung von Dexcom CGM-Lieferungen an alle Kunden bei Medicare aufgrund der weit verbreiteten Verwirrung ein.

Vertreter von Dexcom sagen, dass das Unternehmen in ständiger Kommunikation mit Medicare über dieses Problem steht und mit der Bundesbehörde zusammenarbeitet, um eine Richtlinie zu klären und zu verabschieden, die national umgesetzt werden kann.

„Es ist sowohl für uns als auch für die Patienten frustrierend, dass wir unser Produkt nicht an diejenigen bei Medicare weitergeben können, die es benötigen“, sagte Matt Dolan, Vice President of Corporate Development bei Dexcom. „Daran arbeiten wir jetzt, aber die praktische Umsetzung findet nicht über Nacht statt. Wir sitzen nicht untätig daneben, sondern arbeiten so hart wie möglich, um all dies fertigzustellen. “

Dolan sagt, dass die D-Community, so ärgerlich dies alles ist, bedenken muss, dass dieser Medicare-CGM-Deckungsprozess schneller abläuft, als irgendjemand gedacht hätte. Ursprünglich hatte bis Ende 2017 niemand eine Medicare-Entscheidung über die CGM-Deckung erwartetoder sogar Anfang 2018.

Vielleicht wäre es für Medicare besser gewesen, mit der Entscheidung über die Berichterstattung zu warten, bis sie Zeit hatten, praktische Richtlinien für die Einführung zu entwickeln…? Stattdessen sorgt dieser verstreute Prozess für Chaos.

Und raten Sie mal, wer in der Mitte steckt? Patienten natürlich.

in der Mitte stecken

Laddie Lindahl in Minnesota ist eine dieser betroffenen PWDs. Ein langjähriger Typ 1, der bei bloggt Test Guess and Go , Laddie war 2017 nur kurze Zeit bei Medicare und spürt bereits die Auswirkungen dieses verwirrenden CGM-Berichterstattungsproblems darüber hat sie geschrieben hier .

Bisher war sie noch in der Lage, ihre Dexcom CGM-Lieferungen zu erhalten, aber sie macht sich darüber Sorgen und glaubt auch, dass Dexcom die Kommunikation mit Kunden schlecht gemacht hat; sie hat gehört, dass vielen unterschiedliche Antworten gegeben wurden.

„Bisher ist alles, was ich darüber weiß, ein Chaos“, sagte sie zu uns. „Es wird einige Zeit dauern, bis es geklärt ist. Die ursprüngliche Liste der Anforderungen für eine CGM-Abdeckung war so umfangreich, dass sich fast jeder, der Insulin verwendet, qualifizieren würde.Ich erwarte, dass die nächste Liste der Anforderungen viel strenger wird. “

Ein weiterer PWD, der davon betroffen ist, ist unsere D-Blogging-Freundin Joanne Milo in Kalifornien, die bei schreibt. Der versierte Diabetiker und hat etwas Licht auf eine neue Entscheidung werfen zu diesem Thema der Medicare CGM-Berichterstattung kürzlich.

„In dem neuen Artikel wird darauf hingewiesen, dass alle CGM-Verbrauchsmaterialien nicht abgedeckt sind, wenn Medicare-Begünstigte ihr Dexcom G5 mit einem Smartphone verwenden, auch wenn dies zusätzlich zur Verwendung des mit dem Dexcom G5-System gelieferten Empfängers erfolgt.“Sie schreibt: „… Diese neuartige Einschränkung scheint darauf ausgelegt zu sein, sicherzustellen, dass das einzige CGM, das von Medicare abgedeckt wird, nicht für diejenigen Personen abgedeckt wird, die es in vollem Umfang zur Überwachung ihres Glukosespiegels nutzen.“

Huch!

Dexcoms Dolan begegnet dieser Besorgnis und sagt, dass die Absicht eindeutig nicht darin besteht, die Nutzung von Smartphones durch Patienten einzuschränken. Ab sofort ist die Richtlinie jedoch so formuliert und kann interpretiert werden. Wir können nur abwarten, wie die Medicare-Leute mit dieser Bewegung umgehennach vorne.

Dans Geschichte

Unser oben genannter Freund Dan Patrick sagt: „Ich hasse es, wie ein Verschwörungstheoretiker zu klingen, aber ich bin der Meinung, dass Medicare CGMs einfach nicht abdecken will und versucht, uns zu beschimpfen. Es war nicht gut durchdachtMedicare ist zu undurchsichtig ... Gab es eine Diskussion über die Einführung dieses Problems? Hat unsere Diabetes-Community die Möglichkeit erhalten, sich zu äußern, bevor diese lokale Deckungsentscheidung getroffen wurde? Die Antwort lautet Nein. Wir haben es mit Bürokraten zu tun, die uns sagen wollen, wasWir können pro Tag verwenden. Sie haben nicht darüber nachgedacht, was nötig ist, um diese Regel umzusetzen. “

Dan ist seit drei Jahren bei Medicare und hat fast von Anfang an kontinuierlich darum gekämpft, seine CGM-Lieferungen abzudecken. Er startete im Mai 2014 mit Humana einen Medicare Advantage-Plan, der ursprünglich die G4-Sensoren abdeckte, aber dann allesFür ihn "in die Luft gesprengt".

Sein erstes Berufungsverfahren dauerte 14 Monate, um Dexcom G4-Verbrauchsmaterialien wie Sensoren zu erhalten. Er durchlief drei Berufungsstufen, für die jeweils eine Wartezeit von 60 Tagen erforderlich ist, damit beide Seiten eine Gegenberufung gegen die nächste Seite einreichen könnenZu der Zeit, als Humana nicht ansprach, gewann er und alles war für 2014 und 2015 abgedeckt.

Aber im Jahr 2016 begann ein Drittanbieter, den falschen Abrechnungscode zu verwenden, sodass Medicare die CGM-Sensoren von Dan nicht abdeckte. Dies erforderte eine weitere Runde von Einsprüchen, nur für die CGM-Sensoren allein ohne Teststreifen und InsulinPump Appelle, die er auch separat hatte, sowie seine Notwendigkeit für einen neuen G4-Sender, der einen weiteren eindeutigen Appell erforderte.

Dan sagt, dass es von März bis August gedauert hat, bis CMS beschlossen hat, seine Dexcom-Sensoren im Jahr 2016 abzudecken. Statt jedoch zwei Jahre abzudecken, wie es die Arztpraxis vorschreibt, hat der Advantage-Plan den Rx so geändert, dass er nur ein Jahr läuft, sodass er abläuftam 31. Dezember 2016.

Jetzt benötigte Dan eine neue Verschreibung und Medicare-Deckung für 2017 - dies wurde jedoch im Januar unmöglich, als CMS seine lokale Deckungsentscheidung in Bezug auf die Deckung nur für das Dexcom G5-Modell herausgab. Die Abrechnungscodes würden geändert, sodass ältere G4-Lieferungen nicht mehr verfügbar wärenqualifizieren.

"Dieses neue Medicare-Urteil hat alle früheren Berufungen aus dem Fenster gesprengt", sagt er. "Wir fangen bei Null an, als wären diese nie passiert. Das ist widerlich."

Dan wartet immer noch darauf, dass seine Ärzte die neuen G5-spezifischen Abrechnungscodes erhalten - da die CMS-Regelung für diese neuen Codes erst am 23. März veröffentlicht wurde und viele immer noch nicht wissen, wie diese Medicare CGM-Puzzleteile zusammenpassenEr bereitet sich darauf vor, eine neue Beschwerde einzureichen.

Er ist auch besorgt über Medicares Unkenntnis der FDA-Spezifikationen für Dexcom-Sensoren, da diese für den 7-Tage-Einsatz zugelassen sind. Während der erste Teil des Medicare-Urteils zur CGM-Abdeckung auf diesen „6-7-Tage“ -Zeitplan für verweistAus Sicherheitsgründen deckt die Agentur nur eine Box pro Monat oder 52 Sensoren pro Jahr ab - was bedeutet, dass Sie jedes Jahr eine volle Box kurz haben, wenn Sie die 7-Tage-Tragezeit einhalten.

"Sie haben im Grunde nur die Sicherheitsbestimmungen der FDA außer Kraft gesetzt, und das ist ein dokumentiertes Sicherheitsproblem!"

Bis heute hat Dan keine Berufung verloren, aber mit den neuesten Medicare-Urteilen und ohne nationale Berichterstattungsentscheidung glaubt er, dass es nur eine Frage der Zeit ist. Er hat in seinem Blog über diese Situation geschrieben. Ein Stück Leben mit Diabetes .

Die Zeit ist jetzt ...

Versicherungsunternehmen senden ihre Verträge während der Sommermonate an Händler für medizinische Versorgung, was zu offenen Einschreibefristen führt, die normalerweise in den Herbstmonaten beginnen. Derzeit ist also ein kritischer Zeitpunkt. Verträge werden ausgearbeitet und abgeschlossen, und mit all demVerwirrung bei Medicare CGM, Versicherer und Drittanbieter können sehr gut jede Sprache über die Dexcom G5-Abdeckung auslassen.

Tatsächlich könnten Medicare CGM'er für 2018 keine Deckung für ihre Dexcom-Lieferungen erhalten, da gerade so viel in der Luft liegt.

Dan hat die private Joslin 50-Year Medalist-Gruppe auf Facebook verfolgt, zu der viele ältere PWDs gehören, und sagt, dass viele sich Sorgen darüber machen, was vor ihnen liegt. Leider erkennen zu viele wahrscheinlich nicht die wirklichen Hindernisse, denen sie gegenüberstehen, wenn sie sie erreichenMedicare-Alter.

„Jemand da draußen hat etwas, das ich brauche und ohne das ich nicht leben kann, aber Sie sehen sich alle Probleme an, die Menschen durchmachen müssen“, sagt er. „Warum bauen wir all diese Labyrinthe, die Geld kosten und den Zugang abschneiden?Wir haben nur die Wahl zu kämpfen. “