Alan Arnfield suchte nicht nach Ruhm, erhielt jedoch große Aufmerksamkeit in der Presse, nachdem er kürzlich Teil einer Ankündigung des Weißen Hauses über große Änderungen der Preisobergrenzen für Medicare-Insulin war.

Der New Yorker im Hinterland mit Typ-2-Diabetes T2D antwortete lediglich auf eine E-Mail, in der er um einen Kommentar zu Medicare-Begünstigten gebeten wurde, die Schwierigkeiten hatten, sich Insulin zu leisten. Dies führte zu einem kurzen Video, das während eines Briefings von Präsident Donald Trump am 26. Mai 2020 abgespielt wurdeim Rosengarten, als Teil von die Ansage einer neuen Insulin-Copay-Obergrenze von 35 USD für bestimmte Medicare-Pläne ab 2021

Es gab viel Aufregung über diesen Schritt, der das Ende der explodierenden Insulinpreise markiert, die zu a geführt haben. Krise für viele Patienten und sogar einige Todesfälle. Aber natürlich ist diese anfängliche Preisobergrenze auf eine bestimmte Gruppe von Senioren beschränkt.

„Für mich im Medicare-Teil-D-Verschreibungsplan führt dies zu Einsparungen“, sagt der 68-jährige Arnfield. Er ist jedoch immer noch besorgt über seine beiden erwachsenen Söhne, die mit Typ-1-Diabetes T1D leben und natürlich nichtt berechtigt für die aktualisierte Medicare Part D Senior Sparmodell .

„Es geht uns gut und wir gehen nicht ohne Essen aus, aber es ist teuer und schwierig, meine Diabetes-Medikamente wie Insulin zu bezahlen. Aber ich habe Fragen und mache mir Sorgen um alle anderen, die nicht 65 sind.“

Es ist wahr, dass neue Richtlinien von Medicare dazu neigen Einfluss auf private Versicherungspläne um dem Beispiel zu folgen, aber es ist noch nicht klar, ob oder wann dies in diesem Fall passieren kann.

Die komplexes Medicare-Deckungssystem kann für Uneingeweihte etwas verwirrend sein. Alles unter dem Dach der Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste CMS, und es gibt mehrere Teile. Derjenige, der von dieser jüngsten Entwicklung der Medicare-Insulinkosten betroffen ist, ist der verschreibungspflichtiger Teil D . Hier passt normalerweise Insulin hinein - obwohl Insulin auch unter Medicare Teil B abgedeckt werden kann, der Diabetes-Geräte enthält, aber nur, wenn das Insulin in Verbindung mit der Verwendung einer Insulinpumpe abgedeckt wird.

Was Patienten im Rahmen von Medicare Teil D bezahlen, hängt von ihrem jeweiligen Plan ab, und viele haben zusätzliche Zweitversicherungspläne, die sich auf die Gesamtkosten auswirken, für die sie verantwortlich sind. Im Wesentlichen gibt es jedoch vier Hauptphasen in Teil D :

  • Selbstbehalt : Vor Erfüllung des jährlichen Selbstbehalts zahlt ein Medicare-Begünstigter 100 Prozent.
  • Erstberichterstattung : Nach dem Treffen des Selbstbehalts leistet ein Patient in der Regel eine einfache Zuzahlung pro Medikament oder Dienstleistung.
  • Das sogenannte Donut Hole auch bekannt als Coverage Gap : Wenn ein Patient einen bestimmten Schwellenwert für die gesamten Arzneimittelkosten erreicht 4.020 USD im Jahr 2020, wird er bis zum Erreichen der nächsten Stufe für 25 Prozent des Medikamentenpreises verantwortlich. Wenn beispielsweise eine Flasche Insulin 300 USD kostet und Sie Ihre bezahlenWenn Sie während des ersten Deckungszeitraums 20 US-Dollar zahlen, sind Sie dafür verantwortlich, 75 US-Dollar während des Donut-Hole-Zeitraums zu zahlen.
  • katastrophal : Wenn ein höherer Grenzwert erreicht ist, verlässt ein Patient schließlich das Donut-Loch in eine sogenannte „Katastrophenversicherung“, in der verschreibungspflichtige Medikamente zu 100 Prozent abgedeckt sind. Die meisten Patienten erreichen diesen Punkt im Allgemeinen später im Jahr.

Wichtig ist, dass diese neue Obergrenze von 35 US-Dollar für Medicare alle diese Deckungsstufen betrifft, was bedeutet, dass Patienten nicht zuerst den hohen Selbstbehalt oder die häufig höheren Kosten zahlen müssen, die während der „Donut-Hole“ -Stufe anfallen.

Diese Tabelle von CMS bricht es gut auf :

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Bild über CMS.gov

Per CMS-Schätzungen Medicare-Begünstigte, die Insulin verwenden und sich einem der teilnehmenden Pläne anschließen, könnten eine durchschnittliche Einsparung von 446 USD pro Jahr oder 66 Prozent aus eigener Tasche erzielen.

A neue Studie kürzlich veröffentlicht im New England Journal of Medicine zeigen die durchschnittlichen Insulinkosten pro Jahr, dass Medicare-Begünstigte das Potenzial haben, noch mehr zu sparen.

Diese neue Datenanalyse zeigt, dass bei einem „typischen“ Teil-D-Verschreibungsplan im Jahr 2019 Medicare-Begünstigte 1.140 USD für das Jahr zahlten. Im Vergleich dazu wird erwartet, dass Medicare-Begünstigte nach dem neuen Modell ab 2021 nicht mehr als 420 USD pro Jahr zahlenAuslagenkosten für Insulin - eine Einsparung von über 700 USD pro Jahr nur für Insulin allein.

Dies ist der wichtige Teil: Das Erhalten dieser Einsparungen erfolgt nicht automatisch, sondern ist optional. Daher müssen Patienten aufpassen und sich aktiv anmelden.

Die Benutzer müssen einen der neuen „erweiterten“ Pläne auswählen, um Einsparungen zu erzielen, unabhängig davon, ob es sich um einen eigenständigen Plan für verschreibungspflichtige Medikamente oder einen Medicare Advantage-Plan mit optionaler Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente handelt. Die Einsparungen bei den Insulinkosten sind in Medicare „basic“ nicht enthalten.Pläne, die normalerweise nicht die beste Deckung oder Sparangebote für Rezepte enthalten, aber eine niedrigere Prämie haben.

Zum Zeitpunkt der Ankündigung am 26. Mai hatten sich insgesamt 88 Versicherer bereit erklärt, mit insgesamt 1.750 verschiedenen Optionen für den Arzneimittelversicherungsplan teilzunehmen.

CMS plant, ab September 2020 detailliertere Informationen zu Prämien und Kosten für diese spezifischen Medicare-Pläne mit endgültigen Informationen zum Einsparungsmodell zu veröffentlichen.

Begünstigte können sich während des offenen Registrierungszeitraums von Medicare vom 15. Oktober 2020 bis zum 7. Dezember 2020 anmelden. Die Teil-D-Abdeckung in diesen Plänen beginnt am 1. Januar 2021.

Wer hat die Lücke geschlossen, um diese reduzierten Preise zu decken? Wir haben uns bemüht, sie zu brechen :

Derzeit können Teil-D-Plan-Sponsoren die Organisationen, die Medicare-Deckungspläne anbieten verschreibungspflichtige Medikamente zu geringeren Kostenbeteiligungen während der Donut-Hole-Deckungslücke anbieten. Die Sponsoren müssen jedoch die Kosten übernehmen, die normalerweise von Pharmaunternehmen gezahlt werden.Oft werden diese Kosten in Form höherer Prämien an die Medicare-Begünstigten die Patienten weitergegeben.

Diese neue Richtlinie nimmt zwei wesentliche Änderungen vor :

  1. Pharmaunternehmen - insbesondere Eli Lilly, Novo Nordisk und Sanofi als teilnehmende Insulinhersteller - können weiterhin ihren vollen Deckungslückenrabatt für Produkte zahlen, selbst wenn ein Teil-D-Plan eine geringere Kostenteilung bietet.
  2. Teil-D-Pläne sind erforderlich, um die Insulinkosten für die monatliche Versorgung auf 35 USD zu begrenzen, indem die Herstellerrabatte angewendet werden.

Da die Kostenbelastung auf die Hersteller verlagert wird, werden sie in den fünf Jahren dieses freiwilligen Modells zusätzlich geschätzte 250 Millionen US-Dollar zahlen. laut CMS . Nach diesem Zeitraum von 5 Jahren ab 2021 ist unklar, was als nächstes passiert, aber CMS wird wahrscheinlich erneut prüfen, ob diese Richtlinie fortgesetzt oder Änderungen vorgenommen werden sollen.

Tracey Brown, CEO der American Diabetes Association nahm an der Ankündigung des Präsidenten Ende Mai teil, lobte diese Bemühungen und stellte fest, dass dies ein wichtiger erster Schritt ist, aber noch mehr getan werden muss.

„Dies ist ein wichtiger Anfang“, sagte sie. „In dieser Zeit des nationalen Notstands aufgrund von COVID-19 fordern wir die politischen Entscheidungsträger auf Landes- und Bundesebene auf, die Kostenteilung für Insulin und andere Drogen auszusetzen. NiemandWer Medikamente benötigt, sollte in dieser beispiellosen Krise der öffentlichen Gesundheit und der Wirtschaft gezwungen sein, darauf zu verzichten. “

Medicare deckt ungefähr 46 Millionen Menschen oder 15 Prozent der US-Bevölkerung ab. CMS weist darauf hin, dass 1 in 3 von diesen Menschen haben Diabetes und mehr als 3,3 Millionen Medicare-Begünstigte verwenden mindestens eine Insulinsorte.

Wie bereits erwähnt, ist dieses neue Modell nur für eine kleine Anzahl dieser Gesamtbegünstigten gedacht. Obwohl dieses neue Angebot von 35 US-Dollar Insulin für einige Leute großartig ist, gibt es eine Reihe von Einschränkungen, die berücksichtigt werden müssen.

Erstens könnten die Begünstigten mit höheren Medicare-Prämien konfrontiert sein. Laut CMS könnten die Prämien für erhöhte Pläne dadurch steigen, aber das liegt bei jedem Plan-Sponsor. Bei erweiterten Einzelplänen sind die Prämien bereits fast doppelt so hoch wie bei den Grundplänen - 57 USD monatlich gegenüber 31 USDmonatlich. Wenn dies anhält oder zunimmt, könnte dies einen Teil der Insulinkosteneinsparungen hier ausgleichen.

Darüber hinaus Analyse der Kaiser Family Foundation weist darauf hin, dass das neue Insulinzahlungsmodell nicht für Medicare-Begünstigte verfügbar ist, die bereits Subventionen mit niedrigem Einkommen erhalten, was die Mehrheit derjenigen darstellt, die ihre erweiterten Pläne haben.

Es ist auch wichtig darauf hinzuweisen, dass dieses neue Modell das Problem von „ nicht behandelt. nicht medizinisches Schalten “, in dem Pläne ihre Mitglieder im Wesentlichen dazu zwingen, bestimmte Geschäftsmarken aus geschäftlichen Gründen zu verwenden. Erste Informationen zu diesem 35-Dollar-Pay-Cap-Modell weisen darauf hin, dass teilnehmende Pläne nicht erforderlich sind, um Medicare-Begünstigten eine Auswahl an Insulinen anzubieten. Dies bedeutet, dass Patienten dazu gezwungen werden könntenInsuline wechseln, um die Preisobergrenze zu erhalten, oder höhere Kosten verursachen, wenn sie auf einem anderen Insulin verbleiben.

Diese neue Richtlinie richtet sich auch an Personen ab 65 Jahren. Medicare macht einen kleinen Teil des Gesamtbildes aus. Es gibt viel mehr Personen, die nicht an Medicare teilnehmen. Schwierigkeiten, sich Insulin zu leisten .

Beachten Sie, dass dies in gewissem Sinne ein Pilotprogramm ist. CMS sagt, es wird untersuchen, wie dies ab 2021 funktioniert, und feststellen, ob im Laufe der Zeit Änderungen erforderlich sind.

CMS-Administrator Seema Verma sagte auch während der Ankündigung: „Wenn es gut geht, werden wir dies auf andere Medikamente ausweiten. Wir beginnen mit Insulin, aber je nach Fortschritt werden wir erwägen, Herstellern und Plänen mit anderen Medikamenten diese Flexibilität anzubieten.Wir glauben, dass dies eine Grundlage und eine Plattform schafft, um Dinge zu beheben, einige der Probleme, die wir in den Teil-D-Plänen haben. “

Die gute Nachricht ist, dass private Versicherer möglicherweise nachziehen, wenn Medicare beschließt, mit diesem kostengünstigen Insulin fortzufahren.

Arnfield, der seit einem Jahrzehnt mit Typ-2-Diabetes lebt, ist optimistisch, dass das neue Senior Savings Model für ihn zu Kosteneinsparungen führen wird.

Alan Arnfield

Er überprüft seinen Glukosespiegel in der Regel einige Male am Tag mit einem Fingerstick-Test und nicht mit einem kontinuierlicher Glukosemonitor CGM und beschreibt sich selbst als sehr insulinresistent. Er nimmt drei verschiedene Diabetes-Medikamente ein: das Mahlzeiteninsulin Humalog, das langwirksame Insulin Toujeo sowie das orale T2D-Medikament Ozempic. Letzteres ist mit 195 USD pro Monat das teuerste, während dasInsuline können nach seinem derzeitigen Plan insgesamt fast 100 US-Dollar pro Monat betragen.

All dies kommt zu seinem Standard-Selbstbehalt von 435 USD sowie der monatlichen Prämie von 89 USD hinzu, die er für seinen Medicare-Plan zahlt.

Eine Halbierung der monatlichen Medikamentenkosten von 400 USD wäre eine bedeutende Hilfe für seine Familie, ganz zu schweigen davon, dass sie den üblichen Selbstbehalt umgehen können, der normalerweise mit Insulin verbunden ist, sagt Arnfield.

„Es ist schwierig“, sagt er, insbesondere wenn es um die Lücke bei der Abdeckung von Donutlöchern geht, die höhere Kosten verursacht.

Er ist auch kein Unbekannter für Diabetes außerhalb seiner eigenen T2D, da seine beiden Söhne beide mit Typ-1-Diabetes leben: Sein ältester, jetzt 44, und sein jüngster, jetzt 19, wurden beide als Kinder diagnostiziert. Letzterer ist derzeit in seinem NeulingJahr des College, ist auf Medicaid und Arnfield macht sich Sorgen um ihn, als er die Hochschulbildung durchläuft und in die Post-College-Belegschaft eintritt, wo er gezwungen sein wird, exorbitante Kosten für Insulin zu bezahlen.

Der 68-jährige Arnfield arbeitete drei Jahrzehnte für IBM, bevor er 2015 in den Ruhestand ging und mit seiner Frau im Bundesstaat New York eine neue Karriere in der Immobilienvermittlung begann. Während sie versuchen, ihr Einkommen so stabil wie möglich zu gestalten, ist der Immobilienmarktist unvorhersehbar.

„Wir arbeiten hart, aber es ist ungewiss. Mit meinen teuren Rezepten frage ich mich, wie lange ich mit meinen Immobilien Schritt halten kann. Ich arbeite jetzt 8 Stunden am Tag und kann nicht langsamer fahren, obwohl ich möchteIch mache mir Sorgen darüber, wie lange ich in diesem Tempo mithalten und mir trotzdem alles leisten kann. “

In Bezug auf die Ankündigung des Weißen Hauses sagte Arnfield, er habe eine E-Mail von der erhalten Verband reifer amerikanischer Staatsbürger AMAC Suche nach Geschichten von Mitgliedern über Diabetes-Kosten und Insulinpreise. Er antwortete und rekrutierte seinen T1D-Techie-Sohn, um ihm bei der Aufnahme eines 30-Sekunden-Videos zu helfen.

Er schickte das mit und dachte nicht viel mehr darüber nach - bis er hörte, dass das Weiße Haus sein Video mochte und es in der kommenden Ankündigung veröffentlichen wollte. Arnfield genoss es, seine „30 Sekunden Ruhm“ live zu sehen und lachtedarüber, wie er danach Nachrichten und Anrufe von Leuten aus dem amerikanischen Unternehmen erhielt, mit denen er in seinen Jahren nicht gesprochen hatte.

Seit der Ankündigung sagte Arnfield, er habe vom Weißen Haus oder CMS nichts mehr darüber gehört, was ihn in Zukunft erwartet. All dies wird ihn sicherlich dazu bringen, seine Medicare-Planoptionen einmal noch genauer als gewöhnlich zu studieren. offene Registrierung beginnt später im Jahr 2020.

Auch mit dieser neuen Richtlinie für billigeres Insulin bleibt er besorgt über die unbeantworteten Fragen: Wie werden die Prämien beeinflusst? Und werden Nicht-Medicare-Leute infolgedessen höhere Insulinpreise sehen?

„Sicher, das bedeutet für mich Einsparungen, aber es ist spezifisch für Teil D… es gibt eine ganze Reihe von Menschen, die nicht 65 Jahre alt sind, sich aber in einer verzweifelten Notlage befinden“, sagte er. „Ich mache mir Sorgen um alle, einschließlich meines SohnesWer ist Typ 1 im College? Was ist mit ihnen? Das können wir nicht aus den Augen verlieren. ”

Diejenigen an vorderster Front, die Medicare-Versicherungspläne an Begünstigte verkaufen, sagen, dass die neue Obergrenze von 35 US-Dollar trotz ihrer Einschränkungen hilfreich sein wird.

Der gemeinnützige Verein SCAN-Gesundheitsplan das sich auf Senioren konzentriert und eines der größten Medicare Advantage-Pläne des Landes ist, sagt, dass dieses neue Modell ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung ist, um niedrigere Preise für verschreibungspflichtige Medikamente und Auslagenkosten für Personen ab 65 Jahren zu senken.Laut Sharon Jhawar, Chief Pharmacy Officer von SCAN, leiden fast 10 Prozent der Mitglieder der Organisation an Diabetes und nehmen Insulin. Da CMS weitere Einzelheiten zu erweiterten Plänen erläutert, plant SCAN, diese entsprechend zu vermarkten und Einzelheiten für Interessenten auszutauschen.

Beim National Speciality Pharmacy Benefit Manager PBM AscellaHealth - das kommerzielle, Medicare- und Medicaid-Dienste anbietet - Präsident und CEO Dea Belazi sagt, dass dies für einige Personen eine wertvolle neue Wahl sein wird, um Geld zu sparen.

„Es besteht das Potenzial, dass sich diese zusätzlichen Kosten für die Pläne in höheren Prämien niederschlagen. Aufgrund der Art des Nutzens dürften die anfänglichen Prämien für diese Pläne für 2021 jedoch wettbewerbsfähig sein“, sagte BelaziDas Potenzial liegt in einem verbesserten Diabetes-Management und einer verbesserten Erschwinglichkeit und einem verbesserten Zugang zu Insulin, um die Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung des Leistungsempfängers und die nachfolgenden Prämien zu senken. “

Diese Ankündigung entging jedoch angesichts der Zeit, in der wir leben, Augenrollen und Kritik nicht.

Für den Anfang sehen einige dies als ein politisches Manöver von Präsident Trump an, das darauf abzielt, die Abstimmung vor den bevorstehenden Präsidentschaftswahlen 2020 zu fördern.

Und dann gibt es die Fehlinformationen, mit denen Trump propagiert hat sein bizarrer Kommentar : „Ich benutze kein Insulin. Soll ich das sein? Huh? Ich habe nie darüber nachgedacht.“ Es gibt keine Hinweise darauf, dass er von Diabetes betroffen ist oder jemals über die Einnahme von Insulin nachdenken müsste, was für diejenigen, die es nicht tun, tödlich sein kann.brauche es nicht.

Grundsätzlich hat er die Bedeutung dieses lebenserhaltenden Medikaments herabgesetzt, sodass es für gesundheitsbewusste Menschen wie eine weitere Wahl des Lebensstils klingt, beispielsweise die Wahl eines Vitamins. Dies trägt möglicherweise zu dem Stigma und der Verwirrung bei, die in Bezug auf Diabetes in der ganzen Welt bestehenWelt.

Diese Seitenlinien sind unglücklich, da dies auf der Basisebene ein Meilenstein für Menschen mit Diabetes ist: Diese Änderung der Medicare-Richtlinien zur Insulinpreisgestaltung ist ein großer Schritt in die richtige Richtung.