• Wenn Sie mit einer Medicare-Strafe, einem Zuschlag oder einer Entscheidung, Ihre Pflege nicht zu versichern, nicht einverstanden sind, haben Sie das Recht, Berufung einzulegen.
  • Pläne für Original Medicare Teile A und B, Medicare Advantage Teil C und Medicare Teil D haben jeweils mehrere Attraktivitätsstufen.
  • Mitteilungen von Medicare sollten Sie über die in Ihrem Fall geltenden Fristen und Dokumente informieren.
  • Sie können Hilfe bei der Einreichung Ihrer Berufung von Ihrem Arzt, Ihren Familienmitgliedern, Anwälten oder Anwälten erhalten.

Als Medicare-Begünstigter haben Sie bestimmte Rechte. Eine davon ist das Recht, gegen eine Medicare-Entscheidung Berufung einzulegen, die Sie für unfair halten oder die Ihre Gesundheit gefährden.

Der Medicare-Berufungsprozess hat mehrere Ebenen. Der Prozess kann zwar einige Zeit in Anspruch nehmen, bietet jedoch verschiedene Möglichkeiten, Ihre Position zu erläutern und Dokumente zur Sicherung Ihres Anspruchs bereitzustellen.

In diesem Artikel gehen wir auf das Beschwerdeverfahren, die Schritte zum Einreichen einer Beschwerde und Tipps zum Gewinnen Ihrer Beschwerde ein.

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Medicare entscheidet, welche Dienstleistungen, Medikamente und Geräte abgedeckt sind. Möglicherweise jedoch nicht immer zustimmen mit den Entscheidungen von Medicare.

Wenn Medicare sich weigert, Pflege, Medikamente oder Geräte abzudecken, die Sie und Ihr Arzt für medizinisch notwendig halten, können Sie Berufung einlegen.

Möglicherweise möchten Sie auch Berufung einlegen, wenn Medicare beschließt, Ihnen eine Gebühr zu berechnen. Strafe für verspätete Anmeldung oder Prämienzuschlag .

Möglicherweise erhalten Sie ein Formular namens Vorabmitteilung des Empfängers über die Nichtdeckung ABN . Dieses Formular stammt normalerweise von Ihrem Arzt und weist Sie darauf hin, dass Sie - nicht Medicare - für die Bezahlung einer Dienstleistung oder Ausrüstung verantwortlich sind.

Dieser Hinweis kann je nach Anbietertyp einen anderen Namen haben.

Manchmal lässt Medicare Sie wissen, dass es ist Abdeckung verweigern für einen Service, ein Medikament oder ein Gerät, nachdem Sie diesen Service, dieses Medikament oder ein Gerät erhalten haben.

In diesem Fall erhalten Sie eine Medicare-Zusammenfassung, in der Sie darüber informiert werden, dass Medicare einen von Ihnen erhaltenen Vorteil nicht vollständig abgedeckt hat.

Zusätzlich zu den Angaben, dass Medicare Ihre Dienstleistungen nicht oder nicht abdeckt, sollten diese Dokumente die Gründe für die Entscheidung von Medicare erläutern. Sie sollten auch Anweisungen erhalten, wie Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen können, wenn Sie damit nicht einverstanden sind oder glauben, dass dies der Fall istein Fehler.

Wenn Sie mit einer Medicare-Bestimmung nicht einverstanden sind, haben Sie mehrere Chancen, den Konflikt zu lösen. Es gibt fünf Stufen der Berufung für Dienstleistungen unter Original Medicare und Ihre Behauptung kann von mehreren unabhängigen Organisationen gehört und überprüft werden.

Hier sind die Ebenen des Berufungsverfahrens :

  • Stufe 1. Ihre Beschwerde wird vom Medicare-Verwaltungsauftragnehmer geprüft.
  • Stufe 2. Ihre Beschwerde wird von einem qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer geprüft.
  • Stufe 3. Ihre Beschwerde wird vom Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare geprüft.
  • Stufe 4. Ihre Berufung wird vom Medicare Appeals Council geprüft.
  • Stufe 5. Ihre Berufung wird von einem Bundeslandgericht geprüft.

Wie Sie sehen, können Sie, wenn Ihre Berufung beim ersten Mal nicht erfolgreich ist, mit den nächsten Stufen fortfahren. Dies kann jedoch Geduld und Ausdauer erfordern. Die gute Nachricht ist, dass Sie, wenn Sie zur dritten Stufe der Berufung übergehen,Sie haben viel bessere Erfolgschancen.

Auf jeder Entscheidungsebene erhalten Sie Anweisungen, wie Sie mit der nächsten Berufungsebene fortfahren können, wenn Sie mit der letzten Entscheidung nicht einverstanden sind. Die Anweisungen enthalten Informationen darüber, wo, wann und wie Sie zur nächsten Berufungsebene wechseln können.

Sobald Sie eine Benachrichtigung erhalten haben Medicare Teil A oder Medicare Teil B hat nicht bezahlt oder wird nicht für etwas bezahlen, das Sie benötigen, Sie können das Berufungsverfahren starten.

Als Nächstes führen wir Sie durch die einzelnen Schritte des Prozesses.

Schritt 1

Reichen Sie eine schriftliche Anfrage ein, in der Medicare gebeten wird, seine Entscheidung zu überdenken.

Sie können dies tun, indem Sie einen Brief schreiben oder a Antragsformular für Neuermittlung mit dem Medicare-Verwaltungsauftragnehmer in Ihrer Nähe. Die Adresse sollte in Ihrer Medicare-Zusammenfassung aufgeführt sein.

Wenn Sie einen Brief senden, fügen Sie Ihrer Anfrage die folgenden Informationen hinzu :

  • Ihr Name und Ihre Adresse
  • Ihre Medicare-Nummer wie auf Ihrer Medicare-Karte angegeben
  • die Artikel, für die Medicare bezahlen soll, und das Datum, an dem Sie den Service oder Artikel erhalten haben
  • der Name Ihres Vertreters, wenn Ihnen jemand bei der Verwaltung Ihres Anspruchs hilft
  • eine ausführliche Erklärung, warum Medicare für den Service, die Medikamente oder den Artikel bezahlen sollte

Schritt 2

Sie sollten innerhalb von 60 Tagen eine Antwort durch eine Medicare-Benachrichtigung erhalten.

Wenn der Medicare-Verwaltungsauftragnehmer Ihren Anspruch ablehnt, können Sie mit der nächsten Beschwerdeebene fortfahren. In Ihrer Mitteilung zur erneuten Bestimmung werden die Anweisungen zur Einreichung dieser Beschwerde aufgeführt.

Schritt 3

Sie können beim qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer in Ihrer Nähe eine dritte Beschwerde einlegen. Sie müssen dies innerhalb von 180 Tagen nach dem in der Neuermittlungsmitteilung angegebenen Datum tun.

Aktualisieren Sie gegebenenfalls alle medizinischen Unterlagen und senden Sie Ihren Antrag auf erneute Prüfung schriftlich. Sie können die Medicare Reconsideration Request-Formular oder senden Sie einen Brief an die Adresse, die auf Ihrer Medicare-Benachrichtigung angegeben ist.

Schritt 4

Sie sollten innerhalb von 60 Tagen eine Antwort vom qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer erhalten. Wenn dieser nicht zu Ihren Gunsten entschieden hat, können Sie eine Anhörung vor einem Verwaltungsrichter oder einem Rechtsanwalt beim Office of Medicare Hearings and Appeals beantragen.

Wenn der qualifizierte unabhängige Auftragnehmer Ihnen innerhalb der 60-Tage-Frist keine Entscheidung zurückgesandt hat, können Sie Ihren Anspruch an das Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare weiterleiten.

In diesem Fall sollten Sie vom qualifizierten unabhängigen Auftragnehmer eine Mitteilung erhalten, in der Sie darüber informiert werden, dass Ihre Berufung nicht innerhalb des festgelegten Zeitraums entschieden wird.

Schritt 5

Das Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare sollte innerhalb von 90 bis 180 Tagen eine Entscheidung treffen. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie eine Überprüfung durch den Medicare Appeals Council beantragen.

Sie müssen die Anfrage schriftlich stellen oder eine Antrag auf Überprüfung der Entscheidung des Verwaltungsrichters ALJ innerhalb von 60 Tagen nach der Entscheidung des Office of Medicare Hearings and Appeals.

Sie können auch Berufung einlegen elektronisch .

Schritt 6

Wenn die Entscheidung des Medicare Appeals Council nicht zu Ihren Gunsten ist, können Sie Ihren Fall einem Richter am Bundesbezirksgericht vorlegen. Der Geldbetrag, den Sie von Medicare verlangen, muss a eingestellter Betrag um vor Gericht Berufung einzulegen.

Wenn der Rat Sie darüber informiert, dass es nicht in der erforderlichen Zeit zu einer Entscheidung kommen kann, können Sie Ihren Fall an ein Bundesgericht weiterleiten.

Um Ihre Berufung auf die nächste Stufe zu heben, müssen Sie innerhalb von 60 Tagen nach der Entscheidung des Rates Klage beim Bundesgericht einreichen.

Beachten Sie, dass Medicare zu jedem Zeitpunkt während des Berufungsverfahrens versuchen kann, eine Einigung mit Ihnen zu erzielen.

Hier ist eine Kurzanleitung zum Berufungsverfahren für ursprüngliche Medicare-Ansprüche :

In welchem ​​Formular kann ich den Einspruch einlegen? Wie kann ich Berufung einlegen? Wie lange muss ich Berufung einlegen? Wie lange dauert die Entscheidung des Prüfungsausschusses? Was muss ich noch wissen?
Erster Einspruch: Medicare-Verwaltungsauftragnehmer CMS Form 20027 oder schriftliche Anfrage US-Post oder Online-Portal 120 Tage ab dem Datum der Ablehnung zusammenfassende Mitteilung oder Überweisungshinweis 60 Tage -
Zweiter Rechtsbehelf: qualifizierter unabhängiger Auftragnehmer CMS Form 20033 oder schriftliche Anfrage US-Post oder Online-Portal in Ihrer Region 180 Tage ab dem Datum der erneuten Bestimmung zusammenfassende Mitteilung, erneute Bestimmung oder Überweisungshinweis 60 Tage Wenn Sie nach Ihrer Berufung Belege einreichen, kann der QIC zusätzliche Zeit benötigen, um diese zu überprüfen.
Dritte Berufung: Amt für Anhörungen und Berufungen von Medicare Formular OMHA-100 , Formular OMHA-104 oder schriftliche Anfrage US-Post an die Adresse, die in Ihrer Entscheidung zur erneuten Prüfung angegeben ist 60 Tage ab dem Datum der Entscheidung 90–180 Tage Wenn Sie zusätzliche Dokumente einreichen, kann das Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare den Zeitrahmen für die Beantwortung verlängern. Die Beschwerden sind derzeit zurückgeblieben.
Vierte Berufung: Medicare Appeals Council DAB-101 oder schriftliche Anfrage US-Post an die in Ihrer OMHA-Entscheidung angegebene Adresse oder per Fax an 202- 565-0227 60 Tage ab dem Datum der Entscheidung normalerweise 180 Tage Der Rat erhält alle 2,5 Monate Beschwerden im Wert von einem Jahr. Sie sollten mit einer verspäteten Antwort rechnen.
Fünfte Berufung: Bundeslandgericht Formulare für die Klageerhebung beim Bundesgericht Klage beim Bundesgericht einreichen 60 Tage ab dem Datum der Entscheidung keine Zeitleiste -

Medicare Teil C Medicare Vorteil und Medicare Teil D sind private Versicherungspläne. Wenn Sie sich für diese Pläne angemeldet haben, sollten Sie einen Leitfaden erhalten haben, der Sie über Ihre Rechte und das Berufungsverfahren informiert.

Sie können diesen Leitfaden konsultieren oder mit Ihrem Planadministrator sprechen, um Einzelheiten darüber zu erfahren, wie Sie das Beschwerdeverfahren für Ihren spezifischen Plan durchlaufen können.

Hier ist eine Übersicht darüber, wie das Berufungsverfahren für Medicare Advantage und Teil D aussieht :

Wie starte ich den Einspruch? Wie reiche ich die Beschwerde ein? Wie lange habe ich? Wann sollte ich mit einer Entscheidung rechnen? Was sollte ich noch wissen?
Erster Einspruch: Antrag auf erneute Prüfung Wenden Sie sich an Ihren Plan; fordern Sie eine Überprüfung der ursprünglichen Deckungsermittlung an. befolgen Sie die Richtlinien in Ihrem Plan 60 Tage nach der ursprünglichen Bestimmung durch Ihren Plan 72 Stunden für eine beschleunigte Beschwerde; 30 Tage für eine Standardbeschwerde; 60 Tage für eine Zahlungsanforderung Beschleunigte Einsprüche gelten für Fälle, in denen eine Verzögerung Ihr Leben, Ihre Gesundheit oder Ihre Fähigkeit zur vollständigen Genesung gefährden könnte.
Zweiter Rechtsbehelf: unabhängige Prüfungsstelle Wenn Ihr Anspruch auf der ersten Ebene abgelehnt wird, wird er automatisch an die unabhängige Überprüfungsstelle gesendet. Wenn Ihr Anspruch auf der ersten Ebene abgelehnt wird, wird er automatisch an die unabhängige Überprüfungsstelle gesendet. 10 Tage nach der erneuten Prüfung Ihres Plans damit Sie zusätzliche Informationen an die unabhängige Überprüfungsstelle senden können 72 Stunden für eine beschleunigte Beschwerde; 30 Tage für eine Standardbeschwerde; 60 Tage für eine Zahlungsanforderung Einige IREs werden auch als „Teil-C-QICs“ bezeichnet.
Dritte Berufung: Office of Medicare Hearings and Appeals Formular OMHA-100 , Formular OMHA 104 oder schriftliche Anfrage US-Post an die Adresse, die in Ihrer Entscheidung der unabhängigen Überprüfungsstelle angegeben ist 60 Tage nach Entscheidung der unabhängigen Prüfungsstelle normalerweise 90–180 Tage, obwohl die Einsprüche derzeit zurückgeblieben sind Der erforderliche Mindestbetrag für diese Beschwerdestufe beträgt 170 USD. Wenn die OMHA zu Ihren Gunsten entscheidet, kann Ihr Plan die nächste Stufe ansprechen.
Vierte Berufung: Medicare Appeals Council DAB-101 oder schriftliche Anfrage US-Post an die in Ihrer OMHA-Entscheidung angegebene Adresse oder per Fax an 202-565-0227 60 Tage nach der OMHA-Entscheidung normalerweise 180 Tage Wenn Sie Ihre Beschwerde per Fax einreichen, müssen Sie keine zusätzliche E-Mail-Kopie senden.
Fünfte Berufung: Bundesgericht Formulare für die Klageerhebung beim Bundesgericht Klage beim Bundesgericht einreichen 60 Tage nach der Entscheidung des Medicare Appeals Council keine Zeitleiste -

Wenn Ihre Gesundheit durch ein längeres Beschwerdeverfahren beeinträchtigt wird, können Sie eine beschleunigte beschleunigte Beschwerde beantragen. Wir werden zwei gängige Szenarien durchgehen, in denen Sie möglicherweise eine schnelle Beschwerde einreichen müssen.

Wenn Ihre Pflege endet

Wenn Sie die Mitteilung erhalten haben, dass ein Krankenhaus, eine qualifizierte Pflegeeinrichtung, ein Heimgesundheitsamt, eine Rehabilitationseinrichtung oder eine Hospizeinrichtung Ihre Pflege beenden wird, haben Sie ein Recht auf ein schnelleres Berufungsverfahren.

Die Bundesregierung verlangt von Krankenhäusern und anderen stationären Pflegeeinrichtungen, dass sie Sie benachrichtigen, bevor Ihre Dienste eingestellt werden.

Sobald Sie eine Mitteilung erhalten, dass Sie entlassen werden, wenden Sie sich an die BFCC-QIO Benefitiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization. Kontaktinformationen und Anweisungen zur Einreichung einer Beschwerde sind in der Mitteilung enthalten.

Wenn Sie in einem Krankenhaus behandelt werden, müssen Sie bis zu dem Datum, an dem Sie entlassen werden sollen, einen schnellen Einspruch einlegen.

Sobald der qualifizierte unabhängige Auftragnehmer informiert wurde, dass Sie gegen die Entscheidung, Ihre Pflege zu beenden, Berufung einlegen möchten, überprüft er Ihre Umstände und trifft in der Regel innerhalb von 24 Stunden eine Entscheidung. Wenn der qualifizierte unabhängige Auftragnehmer nicht zu Ihren Gunsten entscheidet, entscheiden SieDer zusätzliche Tag in der Einrichtung wird nicht berechnet.

Sie können gegen die Ablehnung Berufung einlegen, müssen jedoch bis 12:00 Uhr am Tag nach der Entscheidung Berufung einlegen.

Wenn Ihre Pflege verringert wird

Wenn Sie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einem Heimgesundheitsamt behandelt werden, benachrichtigt Sie die Einrichtung möglicherweise darüber, dass Medicare einen Teil Ihrer Pflege nicht bezahlt, und sie planen, Ihre Leistungen zu reduzieren.

In diesem Fall erhalten Sie eine der folgenden Angaben :

  • eine Vorankündigung des Begünstigten einer qualifizierten Pflegeeinrichtung
  • eine Mitteilung über den Vorschuss für die häusliche Gesundheit
  • eine Mitteilung über die Nichtdeckung von Medicare

Wenn Sie einen Medicare Advantage-Plan haben, müssen Sie sich an Ihren Plan wenden und die Richtlinien für die Einreichung einer beschleunigten Beschwerde befolgen.

Wenn Sie Original Medicare haben, haben Sie drei Möglichkeiten :

  • Fragen Sie nach „Abrechnung der Nachfrage“. Dort erhalten Sie weiterhin Pflege, bis der Gesundheitsdienstleister Medicare in Rechnung stellt und Medicare die Deckung verweigert. Wenn Medicare Ihre Pflege nicht abdeckt, können Sie dann mit dem Berufungsverfahren beginnen.
  • Bezahlen Sie Ihre fortgesetzte Pflege aus eigener Tasche.
  • Beenden Sie die Pflege Ihres derzeitigen Anbieters und suchen Sie einen anderen Anbieter, der Sie behandelt.

Ein Heimgesundheitsamt kann Ihren Antrag auf Abrechnung von Nachfragen ablehnen, wenn :

  • Ihr Arzt glaubt, dass Sie keine Pflege mehr benötigen.
  • Sie haben nicht genug Personal, um Ihre Behandlung fortzusetzen.
  • Es ist nicht sicher, dass Sie zu Hause behandelt werden.

Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen zu Unrecht der Zugang zur von Ihnen benötigten Gesundheitsversorgung verweigert wurde, sollten Sie Ihr Recht auf Berufung nutzen. Um Ihre Erfolgschancen zu erhöhen, sollten Sie die folgenden Tipps ausprobieren :

  • Lesen Sie die Ablehnungsschreiben sorgfältig durch. In jedem Ablehnungsschreiben sollten die Gründe erläutert werden, aus denen Medicare oder eine Beschwerdekammer Ihren Anspruch abgelehnt haben. Wenn Sie das Schreiben oder die Gründe nicht verstehen, rufen Sie 800-MEDICARE 800-633-4227 an und fordern Sie eine Erklärung an. AblehnungsschreibenEnthält auch Anweisungen zur Einreichung Ihrer Beschwerde.
  • Bitten Sie Ihren Arzt um Hilfe bei der Vorbereitung Ihrer Berufung. Sie können Ihren Arzt oder Gesundheitsdienstleister bitten, Ihren Zustand, Ihre Umstände oder Bedürfnisse in einem Brief zu erläutern, den Sie mit Ihrer Berufung einreichen können. Sie können auch Ihren Gesundheitsdienstleister bitten, Ihnen alle unterstützenden Unterlagen zu geben, die Ihren Anspruch stützen.
  • Wenn Sie Hilfe benötigen, sollten Sie einen Vertreter benennen. Ein Anwalt, Freund, Arzt, Anwalt oder Familienmitglied kann Ihnen bei der Verwaltung Ihrer Berufung helfen. Wenn Sie Unterstützung bei der Vorbereitung Ihrer Medicare-Berufung benötigen, müssen Sie eine ausfüllen. Ernennung eines Vertreters . Wenn Sie schriftlich mit Medicare kommunizieren, geben Sie Ihren Vertreter im Brief oder in der E-Mail an.
  • Wissen Sie, dass Sie eine gesetzliche Vertretung beauftragen können. Wenn Ihr Fall über eine anfängliche Berufung hinausgeht, ist es möglicherweise eine gute Idee, mit einem Anwalt zusammenzuarbeiten, der das Berufungsverfahren von Medicare versteht, damit Ihre Interessen angemessen vertreten werden.
  • Wenn Sie Dokumente verschicken, senden Sie diese per Einschreiben. Sie können eine Rücksendebestätigung anfordern, damit Sie aufzeichnen können, wann Medicare Ihre Beschwerde erhalten hat.
  • Senden Sie Medicare niemals Ihre einzige Kopie eines Dokuments. Bewahren Sie Kopien aller wichtigen Dokumente für Ihre Unterlagen auf.
  • Notieren Sie alle Interaktionen. Wenn Sie mit einem Medicare-Vertreter sprechen, dokumentieren Sie Datum, Uhrzeit und Informationen, die Sie während des Anrufs für Ihre Unterlagen erhalten haben.
  • Erstellen Sie einen Kalender oder eine Zeitleiste. Da jede Phase des Berufungsverfahrens ihre eigenen Fristen hat, kann es hilfreich sein, jede in einem Kalender zu verfolgen. Wenn Sie eine Frist verpassen, kann Ihre Beschwerde abgelehnt oder abgewiesen werden. Wenn es einen guten Grund gibt, Ihre Frist zu verlängern,Sie können eine Verlängerung aus wichtigem Grund beantragen.
  • Verfolgen Sie Ihren Fortschritt. Wenn Ihre Beschwerde vor dem Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare eingelegt wurde, können Sie den Status Ihrer Beschwerde überprüfen. hier .
  • Gib nicht auf. Medicare-Appelle brauchen Zeit und Geduld. Die meisten Menschen hören nach der ersten Ablehnung auf, es zu versuchen.

Wenn Sie Fragen haben oder Hilfe bei einem Medicare-Aufruf benötigen, können Sie sich an Ihren Staatliches Krankenversicherungsprogramm für unvoreingenommene Beratung. Dieser Service ist kostenlos und wird von geschulten Freiwilligen vor Ort angeboten.

Sie haben Rechte und Schutz in Bezug auf Medicare. Wenn Sie einer Entscheidung von Original Medicare, Ihrem Medicare Advantage-Plan oder Ihrem Medicare Part D-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente nicht zustimmen, können Sie Berufung einlegen.

Medicare-Pläne haben fünf Berufungsebenen, die von einer einfachen Anfrage über eine erneute Prüfung bis hin zu einer Klage vor einem Bundesgericht reichen.

Sie müssen die Fristen und Anweisungen zur Berufung, die in jeder Mitteilung enthalten sind, sorgfältig befolgen. Wenn Sie Fristen verpassen oder keine Unterlagen zur Sicherung Ihres Anspruchs vorlegen, kann Ihr Anspruch abgelehnt oder abgewiesen werden.

Sie dürfen einen Vertreter benennen, der Sie bei der Einreichung und Verwaltung Ihrer Beschwerden unterstützt. Bitten Sie um Hilfe, insbesondere wenn Sie aufgrund eines Gesundheitszustands nicht genügend Zeit für das Beschwerdeverfahren aufwenden können.

Das Einreichen einer Medicare-Beschwerde kann zeitaufwändig sein und Entscheidungen können manchmal Monate dauern. Letztendlich hilft das Beschwerdeverfahren, Ihre Rechte zu schützen und sicherzustellen, dass Sie die Pflege erhalten, die Sie und Ihre Gesundheitsdienstleister für erforderlich halten.

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